岗前培训护理文件书写规范

1、会计学1岗前培训护理文件书写规范岗前培训护理文件书写规范第1页/共96页护理文件概述护理文件概述护理文件书写规范护理文件书写规范护理文件书写中存在的问护理文件书写中存在的问题题电子病历概述电子病历概述护理文件书写内涵质量护理文件书写内涵质量第1页/共96页第2页/共96页第2页/共96页第3页/共96页住院病案（病历）其中由护住院病案（病历）其中由护理人员负责理人员负责书写的一部分。书写的一部分。第3页/共96页第4页/共96页物质和信息物质和信息业务文书业务文书保密文件保密文件医务人员必须制作的文件医务人员必须制作的文件证据文件证据文件第4页/共96页第5页/共96页核心作用证明护理质量保障

2、护理质量提高护理质量第5页/共96页第6页/共96页住院期间护理过程的住院期间护理过程的客观记录客观记录2患者的个人健康患者的个人健康资料资料患者民事权利、个人民事权利、个人隐私隐私第6页/共96页第7页/共96页同 事提供疾病信息资料减少无效工作科研工作的重要资源第7页/共96页第8页/共96页管理者护理文件的目的和作用护理文件的目的和作用纠纷原始证据、法律依据 了解工作情况、技术水平、 行为是非评价护理质量第8页/共96页第9页/共96页体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。第9页/共96页第10页/共96页书写规范第10页/共96页第11页/共96页学术

3、语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写规范第11页/共96页第12页/共96页护士书写的病历的责任。（用红笔修改，并注明注明修改时间，修改时间，修改人签名。）书写规范第12页/共96页第13页/共96页据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。书写规范第13页/共96页第14页/共96页员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。书写规范第14页/共96页第15页/共96页理人或者关系人签署同意书。书写规范第15页/共96页第16页/共96页书写规范第16

4、页/共96页第17页/共96页第17页/共96页第18页/共96页第18页/共96页第19页/共96页体温单第19页/共96页第20页/共96页只填写日期。体温单第20页/共96页第21页/共96页分母，第二次手术天数作为分子填写。体温单第21页/共96页第22页/共96页余均按24小时制，精确到分钟。体温单第22页/共96页第23页/共96页体温单转入时间由转入科室填写转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以死亡时间应当以“死亡于死亡于X时时X分的分的 方式表方式表达。达。 体温符号：体温符号：体温用蓝色笔描体温用蓝色笔描记记口温用蓝点表示口温用蓝点表示肛温用蓝圈表示肛温用蓝圈表示O腋温用蓝叉

5、表示腋温用蓝叉表示X第23页/共96页第24页/共96页体温单第24页/共96页第25页/共96页体温单第25页/共96页第26页/共96页体温单第26页/共96页第27页/共96页。体温单第27页/共96页第28页/共96页黑笔画体温单第28页/共96页第29页/共96页体温单第29页/共96页第30页/共96页体温单第30页/共96页第31页/共96页体温单第31页/共96页第32页/共96页上“卧床”等单位：公斤（kg）。体温单第32页/共96页第33页/共96页可供选择项，在相应空格栏中予以体现。体温单第33页/共96页第34页/共96页医嘱单第34页/共96页第35页/共96页医嘱单

6、第35页/共96页第36页/共96页医嘱单第36页/共96页第37页/共96页第37页/共96页第38页/共96页护理记录第38页/共96页第39页/共96页护理记录第39页/共96页第40页/共96页护理记录第40页/共96页第41页/共96页护理记录第41页/共96页第42页/共96页护理记录第42页/共96页第43页/共96页护理记录第43页/共96页第44页/共96页护理记录第44页/共96页第45页/共96页实补记，并加以注明。护理记录第45页/共96页第46页/共96页况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化及出入液量。护理记录第46页/共96页第47页/共96页护理记录第47页/

7、共96页第48页/共96页护理记录第48页/共96页第49页/共96页护理记录第49页/共96页第50页/共96页护理记录第50页/共96页第51页/共96页护理记录第51页/共96页第52页/共96页护理记录第52页/共96页第53页/共96页第53页/共96页第54页/共96页体温脉搏绘制不清有涂改项目记录不全不准确出入量记录不全 眉栏填写不全第54页/共96页第55页/共96页 降温后无重测记录与医生记录不一致 虚假的记录第55页/共96页第56页/共96页 医嘱记录单医嘱执行不及时、医嘱执行不及时、不规范（执行时间提前、皮不规范（执行时间提前、皮试时间与长期医嘱时间不符、试时间与长期医

8、嘱时间不符、执行后未签名等）执行后未签名等）临时备用医嘱执行不规临时备用医嘱执行不规范；未执行，但未及时注明范；未执行，但未及时注明第56页/共96页第57页/共96页 护理记录单 页面不整洁、字迹不清页面不整洁、字迹不清晰潦草，有涂改。晰潦草，有涂改。护理记录缺乏真实性护理记录缺乏真实性护理记录不完整，护理记录不完整，缺乏连续性缺乏连续性第57页/共96页第58页/共96页 护理记录单护理记录未使用医学术语护理记录未使用医学术语缺乏专科性，重点不突出缺乏专科性，重点不突出护理阳性体征、护理护理阳性体征、护理安全相关内容未记录安全相关内容未记录健康教育缺乏针对性健康教育缺乏针对性第58页/共9

9、6页第59页/共96页 护理记录单医护记录不相符医护记录不相符 签名不规范：漏签、代签、签名不规范：漏签、代签、签名潦草，难以辨认等签名潦草，难以辨认等第59页/共96页第60页/共96页 护理记录单眉栏项目填写不全眉栏项目填写不全页面签整洁、有涂改页面签整洁、有涂改第60页/共96页第61页/共96页第61页/共96页第62页/共96页第62页/共96页第63页/共96页 护理记录第63页/共96页第64页/共96页康指导有效评估有效评估现存的现存的潜在的潜在的护理干预护理干预第64页/共96页第65页/共96页第65页/共96页第66页/共96页第66页/共96页第67页/共96页第67页

10、/共96页第68页/共96页第68页/共96页第69页/共96页第69页/共96页第70页/共96页第70页/共96页第71页/共96页第71页/共96页第72页/共96页第72页/共96页第73页/共96页第73页/共96页第74页/共96页第74页/共96页第75页/共96页护理记录的技巧培训：多读、多看、多写、多想第75页/共96页第76页/共96页*以日期和时间为序记录并将以日期和时间为序记录并将时间精确到分钟时间精确到分钟第76页/共96页第77页/共96页第77页/共96页第78页/共96页第78页/共96页第79页/共96页第79页/共96页第80页/共96页第80页/共96页第

11、81页/共96页士的职责第81页/共96页第82页/共96页第82页/共96页第83页/共96页可以替你负责。第83页/共96页第84页/共96页第84页/共96页第85页/共96页第85页/共96页第86页/共96页第86页/共96页第87页/共96页第87页/共96页第88页/共96页住院病案（病历）其中由护住院病案（病历）其中由护理人员负责理人员负责书写的一部分。书写的一部分。第88页/共96页第89页/共96页住院期间护理过程的住院期间护理过程的客观记录客观记录2患者的个人健康患者的个人健康资料资料患者民事权利、个人民事权利、个人隐私隐私第89页/共96页第90页/共96页体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。第