社区高血压病例管理流程卫干院学习教案

1、会计学1社区高血压病例管理社区高血压病例管理(gunl)流程卫干院流程卫干院第一页，共58页。第2页/共58页第二页，共58页。第3页/共58页第三页，共58页。第4页/共58页第四页，共58页。第5页/共58页第五页，共58页。脑 血 管 疾脑 血 管 疾病病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺 血 性 卒缺 血 性 卒中中心肌梗死心肌梗死糖尿病肾糖尿病肾病病夹层动脉夹层动脉瘤瘤视网膜出视网膜出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症状性动症状性动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛 网 膜 下蛛 网 膜 下腔出血

2、腔出血冠状动脉冠状动脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑短暂性脑缺血发作缺血发作（TIATIA）充血性心充血性心力衰竭力衰竭第6页/共58页第六页，共58页。第7页/共58页第七页，共58页。第8页/共58页第八页，共58页。nn血压正常，出现并新发症或原并发症加重第9页/共58页第九页，共58页。第10页/共58页第十页，共58页。第11页/共58页第十一页，共58页。n向上级(shngj)医院转诊，并在2周内随访第12页/共58页第十二页，共58页。第13页/共58页第十三页，共58页。第14页/共58页第十四页，共58页。第15页/共58页第十五页，共58页。第

3、16页/共58页第十六页，共58页。第17页/共58页第十七页，共58页。第18页/共58页第十八页，共58页。第19页/共58页第十九页，共58页。第20页/共58页第二十页，共58页。第21页/共58页第二十一页，共58页。第22页/共58页第二十二页，共58页。第23页/共58页第二十三页，共58页。第24页/共58页第二十四页，共58页。第25页/共58页第二十五页，共58页。第26页/共58页第二十六页，共58页。第27页/共58页第二十七页，共58页。31标明日期第28页/共58页第二十八页，共58页。糖尿病随访表黄色第29页/共58页第二十九页，共58页。第30页/共58页第三十

4、页，共58页。第31页/共58页第三十一页，共58页。第32页/共58页第三十二页，共58页。第33页/共58页第三十三页，共58页。0 02020404060608080100100SBPSBPDBPDBPS & DS & D中关村社区高血压患者控制率变化（）中关村社区高血压患者控制率变化（）基线基线7个月后7个月后第34页/共58页第三十四页，共58页。人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药893539.33250.3424P0.0001 服药依从性与血压服药依从性与血压(xuy)控制情况控制情况(中关村

5、中关村社区社区)第35页/共58页第三十五页，共58页。人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)全程足量购药全程足量购药20515776.59未全程足量购药未全程足量购药1078175.70未在中心购药未在中心购药24515764.0829.9307P0.0070第36页/共58页第三十六页，共58页。门诊组门诊组月坛社区月坛社区中关村社区中关村社区玉林社区玉林社区患者例数患者例数617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用医疗费用（元（元/人人/年）年）1890868560234第37页/共58页第三十七页，共58页。方案既往方案既往(j wn

6、)实施效果实施效果例数例数管理前血压控管理前血压控制率制率管理后血压控管理后血压控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001第38页/共58页第三十八页，共58页。影响中关村社区影响中关村社区(sh q)患者高血压控制的多因素患者高血压控制的多因素Logistic回回归结果归结果参数参数估计值估计值标准误标准误P值值OR值值95%可信区间可信区间年龄年龄 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基线血压基线血压1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877)遵医行为遵医行为0.69

7、740.23280.00272.009(1.273 3.170)饮食饮食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)饮酒饮酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)随访随访1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)随访随访(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90 mmHg, 或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源岁以上人群。资料来源(liyun)：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志；陶寿淇等，中国高血压杂志

8、 1995。美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%第41页/共58页第四十一页，共58页。n如何实施差异化战略？第42页/共58页第四十二页，共58页。n随访 VS 一次性服务n成功激励机制 VS 自主激励第43页/共58页第四十三页，共58页。nn亲戚朋友患病？第44页/共58页第四十四页，共58页。第45页/共58页第四十五页，共58页。五利用计算机软件管理系统提高效率和质量第46页/共58页第四十六页，共58页。第47页/共58页第四十七页，共58页。糖尿病俱乐部的各种( zhn)活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠20%。第48页/共58页第四十八页，共58页。第49页/共58页第四十九页，共58页。督检查机制(jzh) n第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励第50页/共58页第五十页，共58页。员及分管离退休工作的人员第51页/共58页第五十一页，共58页。第52页/共58页第五十二页，共58页。规范的血压或血糖监测(jin c)及用药指导第53页/共