疑似尘肺病临床路径-陕西中医药大学第二附属医院

1、职业性慢性轻度汞中毒临床路径(2016 年版 )一、职业性慢性轻度汞中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101 ）。（二）诊断依据。根据国家职业卫生标准GBZ89-2007 职业性汞中毒诊断标准，参考中华职业医学（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和临床职业病学（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.职业史：有长期接触汞的职业史；2.具有下列任何3 项者：（ 1）神经衰弱综合征，表现为头晕、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动、注意力不集中、工作效率降低等；（ 2）口腔 - 牙龈炎，表现为流涎、黏膜充血、糜烂、溃疡，牙龈肿胀、酸痛、渗血，牙齿松

2、动、脱落；（ 3）手指震颤，呈意向性细小震颤，可伴有舌、眼睑震颤；（ 4 ）近端肾小管功能障碍，如尿2- 微球蛋白（2-microglobulin， 2-MG） 、 1- 微 球 蛋 白 （ 1-microglobulin， 1-MG ） 、 视 黄 醇 结 合 蛋 白（ retinol-binding protein ， RBP）等尿低分子蛋白含量增高；（ 5）尿汞增高：指长期从事汞作业劳动者尿汞高于其生物接触限值20 mol/mol肌酐（ 35 g/g肌酐）或经驱汞试验（ 5% 二巯丙磺钠5ml ，肌注）的24h尿汞总量 45 g/d 。3.需排除以下疾病：帕金森病、脑血管疾病、慢性酒精中

3、毒、甲状腺功能亢进、慢性精神疾病等。（三）治疗方案的选择。根据 GBZ89-2007职业性汞中毒诊断标准、中华职业医学（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和临床职业病学（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.驱汞治疗：首选药物为二巯丙磺钠（每次 2.5 5.0 mg/ kg ，1 次/ 日，肌内注射或静脉滴注），亦可选择二巯基丁二酸（ 0.25g/ 次， 2 次 / 日，口服）。一般用药 3 天为一疗程，若驱汞后 24h 尿汞总量仍45 g/d ，则继续行下一疗程驱汞治疗，但两个疗程之间间隔至少 3 4 日，一般总疗程（含驱汞试验）不超过5 个疗程。2.对症支持治疗：对于口腔- 牙龈炎除注意口腔

4、卫生外，可给予2% 碳酸氢纳、复方氯己定漱口液、盐水等含漱；神经衰弱可使用镇静安神、健脑补肾药及中医中药辩证施治；硒化合物、谷胱甘肽、维生素类等均有助于症状改善。（四）标准住院日为7-35天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ：T56.101职业性慢性轻度汞中毒疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规 + 隐血；（ 2）肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸、感染性疾病筛查；（ 3）尿2-MG 、尿 RBP、尿1 -MG

5、 ；（ 4）一次性尿汞：采用点采样标本，尿汞需用尿肌酐校正。对尿肌酐浓度0.3g/L或 3.0g/L的尿样建议重新留尿检测；（ 5）24h尿汞总量：驱汞试验及驱汞治疗时，需进行24h 尿汞总量测定；（ 6）腹部超声、泌尿系超声、胸片、心电图；（ 7）口腔科会诊。2根据患者病情，可选择检查项目：（ 1 ）尿N- 乙酰 - -D- 氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase， NAG ）；（ 2）脑电图（有神经衰弱症状者可选做）；（ 2）甲功三项 血游离甲状腺素（ FT4 ）、血游离三碘甲状腺原氨酸（ FT3 ）、血促甲状腺激素（ TSH ） 、神经 -肌电图（出现震颤者

6、可选做）；（ 3）头颅 CT/MR （需排除脑血管疾病、帕金森病者可选做）；（ 4）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。（七）出院标准。1 症状缓解；2.病情稳定；3.没有需要住院处理的合并症和/ 或并发症；4.驱汞后 24h 尿汞总量 45 g/d 。若经 5 个疗程驱汞（含驱汞试验及驱汞治疗），尿汞仍45ug/d者亦建议出院， 1 个月后回医院复查。（八）变异及原因分析。1.治疗过程中出现严重并发症；2.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；3.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；4.患者因特殊原因要求出院终止治疗；5. 尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需要复查。二、职业性慢性轻度汞中毒临床路径表单

7、适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10 ： T56.101 ）。患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-35 天时间住院第 1天住院第 24 天住院第 57 天 询问病史及体格检查 上级医师查房，完善诊 上级医师定期查房，完 初步评估病情疗计划善诊疗计划 完成病历书写 处理基础性疾病及对症 评估辅助检查的结果。主 完善必要检查支持治疗根据驱汞试验的 24h 尿要 根据病情对症支持治疗 住院医师书写病程记录汞总量结果，确定是否诊 签署相关通知书、 同意书等 驱汞试验需驱汞治疗疗 观察药物不良反应 处理基础性疾病及对症支持治疗工作 住院医师书写

8、病程记录 观察药物不良反应 向患方交代病情 向厂方交代病情长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 职业病科护理常规 职业病科护理常规 职业病科护理常规 二级三级护理（根据病 二级三级护理（根据 二级三级护理（根据情）病情）病情） 饮食 饮食 饮食 既往基础用药 既往基础用药 既往基础用药临时医嘱： 其他医嘱 其他医嘱 对症支持治疗临时医嘱：临时医嘱：重 血常规、 尿常规、 大便常规 驱汞试验：二巯丙磺钠 对症支持治疗点+隐血5ml ，肌内注射， qd× 3 异常指标复查医 肝肾心功能、血清电解质、天嘱血脂、血糖、血尿酸 24h 尿汞总量： qd× 3 天 感染性疾病筛查 对症支持治

9、疗 一次性尿汞（尿肌酐校正） 脑电图（必要时） 尿 2-MG、尿 RBP、尿 1- 血 FT4、 FT3、TSH（必要MG、尿肌酐时） 尿 NAG（必要时） 神经 - 肌电图（必要时） 腹部超声、泌尿系超声 头颅 CT/MR（必要时） 胸片、心电图 进行其他相关检查 口腔科会诊 介绍病房环境、 设备设施和 观察患者一般情况及病 继续观察患者一般情况医院制度情变化及病情变化 入院护理评估 检验、检查前的宣传教 做好住院期间的健康宣 告知各项检查注意事项， 协育传教育助患者完成 做好住院期间的健康宣 正确落实各项治疗性护主要 指导留尿传教育理措施 静脉取血 正确落实各项治疗性护 护理安全措施到位护

10、理 入院健康宣传教育理措施 给予正确的饮食指导工作 心理护理 指导留尿 了解患者心理需求，做 通知主管医师， 通知饭堂新 静脉取血好心理护理患者饮食 护理安全措施到位 完成护理记录书写 给予正确的饮食指导 执行医嘱，用药指导 了解患者心理需求，做好心理护理病情 无有，原因： 无有，原因： 无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院期间 上级医师查房 处理基础性疾病及继续主对症支持治疗要 完成上级医师查房记录诊等病历书写疗 驱汞治疗，并根据驱汞治工疗的 24h 尿汞总量及相作关检查结果， 确定是否继续下一疗程驱汞治疗 观察药物不良反应长期医嘱： 职业病科护理常规 二级三

11、级护理 （根据病情） 饮食 既往基础用药重 其他医嘱点临时医嘱：医 对症支持治疗嘱 驱汞治疗（一般 1 4 个疗程，具体根据病情确定） 24h 尿汞总量 qd× 3d（每一疗程驱汞治疗时） 根据需要，复查其他相关检查项目出院前 1-3 天上级医师查房评估患者病情及治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案出院前一天开具出院医嘱住院医师书写病程记录长期医嘱：职业病科护理常规二级三级护理 （根据病情）饮食既往基础用药其他医嘱临时医嘱：对症处理 根据需要， 复查相关检查项目出院日完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：出院带药门诊随诊 观察患者一般情况及病 观察患者一般情况及病 出院