刘渡舟湿证论

1、刘渡舟湿证论湿为六气之一。湿邪发病,比比皆是,何止万千。 素问 ·至真要大论云 : “诸湿肿满,皆属于脾。”伤寒论的气化学说,认为太阴本湿而标阴，因其标本之气相同,故太阴病从本湿之化。从内经到伤寒论所论之湿病 ,无不与太阴脾家密切相连。这是一条主干线,必须在其指导下来辨湿证。1 寒湿伤寒论第273 条云 : “太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”这一条 ,乃是太阴脾家寒湿的纲领。张仲景点出了三个特点:一下利;二腹满;三自利益甚。抓住了三个特点,做到心中有数 ,才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。银川杨某,患肝硬化腹水,腿与阴囊皆肿,病势告急,专程来京

2、求治。切其脉沉,望其面色晦暗,舌质反见红绛,齿上挂有血痕。乃问曰:腹胀乎? 尿不利乎 ? 点头称然。又问大便日几行? 每日三四次而不成形。余曰 :太阴病腹满自利益甚,又云: “自利不渴者,属太阴也,以其脏有寒故也。”此证肝病传脾,脾寒土湿,寒湿不化,中州气机成痞,观其腿与阴囊皆肿,则知非独在脾 ,而肾气已衰。为疏:附子12g ,干姜12g ,红人参12g ,白术12g ,炙甘草10g。时女儿宝华在侧,见方曰 : “病人舌色红绛 ,齿挂血痕,为阴虚有热之反映。今投大剂附子理中汤, 其与伤阴动血何?”余曰: “此人腹水如瓮,腿肿如象,而又阴囊积水不消,皆为水气蓄积。水,津液也。今津变为水,水聚成灾

3、,必然失其润濡之常,因而出现阴虚有热之象。吾用附子理中汤,温脾肾以燠土,燥令行而胜湿寒,天开云霁,气化得行,则亦何虑之有耶?”服药至7 剂 ,下利减至 2 次 ,腹胀见消,尿量有增,坚持温药化气行水,转危为安而愈。素问 ·至真要大论云: “湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。所谓感邪而生病也。”我认为这两句话,解释金匮要略的“肾著 ”的病理机制,则是天衣无缝,非常地恰当。仲景用了一个“著 ”字 ,指出其邪为湿 ,湿性粘着,从脾而来。脾主土,土之气为湿,土能克水,湿能着肾,而又随手点出了湿的来路。根据临床观察: “肾著 ”之证,而以酸凝作楚为主,至于疼痛则其次也。此证在男子,多见阴

4、囊潮湿,形同水渍;在女子,则多见带下淋漓不断。因此 ,书中的 “如坐水中,形如水状”, 则义有双关,非仅为 “腰冷溶溶坐水泉”一证设也。刘某,女 ,37 岁,患腰部酸楚,兼见白带淋漓不断,其味臭秽难闻。切其脉沉缓无力,视其舌胖大而嫩。其人形体肥胖,气怯乏力。余辨此证,为寒湿下注,痹着于肾,属于金匮要略的“肾著 ”病证。疏方 :干姜 12g,茯苓20g,白术16g,炙甘草6g,炒杜仲10g,续断10g,此方连服 7 剂而病愈。湿性粘着,又易腐化。寒湿下郁,带下有臭味,世人每以为热,孰知一曝脾阳则愈。下面再谈谈“寒湿脚气”与 “脚气冲心”的问题。由我校编撰的名医经验录,内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚

5、气总结一文,验之于临床,其实用价值为高,应当加以推广。在治疗心衰水肿过程中,宋教授尤其对风心病心衰的辨治,有其独特见解和经验。他提出以开肺散肝,温散寒湿之法,治疗风心病心衰水肿,而并不刻意单纯消肿利水。并推出以“鸡鸣散 ”为主方 ,苦降酸收,温散寒湿。数十年来,他以此法,治疗了许多风心病心衰的病人 ,收到了显著的疗效,曾被周围许多的医患,称为治疗水肿一绝。宋老认为 ,风心病心衰的特殊发病机制是:初期为风、寒、湿三邪合而为病,尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉,流注于四肢关节,久则经络痹阻,寒湿凝滞,气血失和,发为水肿。因肝为心之子,母病及子,故久病寒湿上冲于心,旁及于肺 ,而见心悸、喘憋等证。治疗当

6、以开上导下,温经散寒,宣降湿浊为主。并以此为机理,选用鸡鸣散为主方。鸡鸣散一方,出自于宋代朱君辅的类编朱氏集验医方一书。原为治疗“湿脚气 ”两腿肿之要方,组方以 “着者行之 ”为原则 ,以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。 方中诸药均以气为胜,因治肿必治水, 治水必治气,气行则水散。方中苏叶温散风寒, 桔梗开宣上焦, 橘皮开中焦之气, 吴茱萸泄降寒浊, 槟榔重坠至达下焦, 而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸,可平冲心上逆之气,而使湿邪不得上冲。总之 , 诸药皆主以气, 使寒湿之邪,或从汗出而解, 或从下利而出。必须强调此方宜在鸡鸣五更时, 冷服为佳 ,以从阳注阴,

7、从阴解邪。加减之法:寒重加附子; 心阳虚加桂枝; 痰中带血加小量桃仁; 水肿较甚加茯苓、泽泻 ; 妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。 鸡鸣散是一张名方,治疗寒湿脚气与脚气冲心而为专长。宋老虽已逝世,但他留下了很多的医疗经验,极为珍贵。余在临床,治疗水气腿肿,每以五苓散与防己黄芪汤取效,然有时也并不见效。而病人催促消肿,势如风火,急不可耐,往往使我无从措手足。就在这个时刻,使我想起了宋老推出的 “鸡鸣散 ”, 治疗腿肿甚至肾囊也肿,疗效惊人,使我为之惊叹。,湿从中焦可下着于肾, 又可从下焦而上冲于心。凡是物质都有运动的特点“ ,水本润下”, 犹有上冲之证况其他乎? 肾著与 “寒湿脚气 ”, 皆属

8、寒湿伤气,气滞寒凝之证 ,然未及于血也。现在介绍1 个寒湿伤血的证治。刘某,男 ,76 岁。在家淋浴,喷头水出烫人,急呼放凉水,而水又过凉似冰。 从此,左腿肌肉泛发红紫色之斑,凡 3 块。 如同 “缠腰火丹 ”, 疼痛颇剧。据统计:凉药服过龙胆泻肝汤;散寒药服过小续命汤;活血解毒药,也服过仙方活命饮。服药虽多,皆无效可言,而疼痛日甚。其友赵君延余为治。切其脉缓阔无力,视其舌苔白腻而润。其痛处 ,尚有紫斑3 块 ,已 2 月未退。痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关,痛处遇风寒则加重。余凭脉辨证,认为是寒湿伤血,而非热邪之证。处方:苍术10g ,陈皮10g ,厚朴14g ,枳壳10g ,桔梗10g ,麻

9、黄 3g , 桂枝 10g , 附子 5g , 干姜 5g , 当归 14g ,川芎8g ,赤芍10g ,葱白2 段 ,生姜3 片。此方服至第2 剂而痛减,至第3剂 ,则出了一身透汗,从此其病痊愈。此方为宋人“五积散 ”加减而成,擅治寒湿伤血诸般疼痛,而有药到病除之妙。张仲景治疗寒湿而身体烦痛的, 则用麻黄汤以散寒, 加白术以除湿,并要求服药后“微汗 ”为嘱。麻黄加术汤不但能治寒湿一身烦疼, 而且也治疗 “水肿 ” ,其效果极佳。从麻黄剂治水肿, 应当说有两张方子:一张方子是越婢加术汤; 另一张方子就是麻黄加术汤。高某 , 女 , 37 岁。患浮肿8 年 , 一直未消,每因触冒风寒而加重。曾经

10、西医诊断为“粘液性水肿”, 多方医治,而无效可言。患者水肿,以面目为突出。兼见恶寒,胸满,肢体沉重酸痛,小便不利,大便常秘,舌苔白滑,脉来浮弦。根据上述脉证,余辨为寒湿客表,三焦不利,肺的治节之令不行。治用 :麻黄 9g ,桂技6g ,杏仁 10g ,炙甘草3g ,苍术10g。每次服药后,均出微微之汗,3 剂服尽 ,肿消尿利,其他各证亦随之而愈。麻黄加术汤,是张仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼 ”, 疼剧之义,它是说寒湿之证。今用它治疗水肿,仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”, 借用它 “开鬼门 ”以消肿则又有何不可? 况且,麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气,白术运足太阴之脾以化一身之湿,成为

11、治疗“两太阴湿病”而设,岂能用发汗之一法尽之。至此,乃叩案歌之曰:寒湿身疼不得安,借用治肿理不偏;微微似欲汗出好,术四麻三要细参。2 风湿与湿热风湿一身尽疼,而以发热,日哺所剧者,为其特点。张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。其方:麻黄去节半两汤泡,甘草一两、炙,薏苡仁半两,杏仁十个、去皮尖炒。上锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服有微汗。此方治疗风湿,剂量宜轻不宜重。“轻能去实 ”, 味淡则能化浊。外台秘要的剂量为麻黄四两,其义难从。吴鞠通的“三仁汤 ”, 是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局,创出了三焦辨证的学说。“三焦者,决渎之官,水道出焉。”所以吴氏的三焦说 ,紧紧扣住

12、了湿病的传变规律,而又暗藏甲兵,指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利上焦肺气,肺能通调水道。肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;白蔻仁辛香味窜,沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;薏苡仁利湿破结,清除湿热 ,以行下焦之滞塞。药味虽有三焦之分,融汇贯通,又有其协同作用。开上焦而有助于利中焦之气;枢转中焦之气,又有宣上导下之功;开利下焦 ,使湿有出路,自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅,大气一转,则湿热浊秽尽化,而氤氲之气乃行。吴氏天才地发展了仲景之学,在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻黄的思想。由于他在使用麻黄问题上踌躇不前,对仲景的“云龙三现 ”这一伟大奇观, 反而湮没无闻。何谓 “云

13、龙三现 ”?古人把麻黄叫“青龙 ”。 龙为神物,行云布雨,变化莫测。一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。可能有人要问:麻杏苡甘汤,仲景只言治疗风湿发热身疼等证,而未曾论及治喘问题。余听此言,哑然而笑曰:此方既有麻黄、杏仁,而与麻黄杏仁甘草石膏汤,仅为一味石膏之差,彼能治热喘,而不允许本方治湿喘,则岂有此理耶? 夫治喘必用麻黄,但有其一定范围而井然不紊。仲景把腾云驾雾的神龙,用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观,可以说 “叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星,报道极为稀少,也可以说在当今温病学中是个冷门。下边不揣肤浅,

14、谈一谈湿温作喘的问题。根据中医的“人与天地之气相参 ”理论。 由于自然界的气候变化,人们生活水平的提高,则使人的体质朝着 “湿热型 ”发展。所以,普天之下 ,无论外感内伤,则随湿化热,一拍即合。湿热纠缠,如油入面 ,难解难分,天长日久,则依三焦划线而为湿病:在上者则有湿性咳喘,在中者则有谷疸 ,在下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘,如果按照风寒火热医治,非但不见功效,而且越治越重。根据临床观察, 本病痰多而稠粘, 痰白或黄, 胸中发满 , 脘胀纳呆,身体困倦, 咽喉不利, 兼有低烧哺热。小便色黄, 大便粘腻不爽 , 其脉濡 , 苔白腻。辨证要点:以咳喘胸满, 舌苔白腻, 脉来浮濡为主。治疗此病余用过

15、许多方剂,如石沉大海百无一效。最后选用了温热经纬 中的 “甘露消毒丹”。 这张方子,又名“普济解毒丹”, 原为治疗湿温与温疫一张药方。本方的药物组成:菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。余用此方时,必加紫菀、杏仁、薏苡仁,减去木通,换上通草代替。本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊;射干、贝母清化痰热以利肺咽;茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪;连翘、薄荷辛凉轻扬,而能透热于湿上;三仁（杏、苡、蔻） 则利三焦之湿热而斡旋上下之气机;滑石、通草寒凉渗利,善清湿热粘滞之邪;紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。赵某,男孩,年方6 岁。 1993 年 6 月 20 日初诊。 有过敏

16、性哮喘,每因异味诱发先嚏后咳,继之则发生气喘。近来病情加重,喘而倚息,不能平卧。西医检查: 两肺有哮鸣音,并伴有细小的罗音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温:3719 。诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药,而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚,而辨为湿热羁肺,积而生痰,痰湿上痹,而使肺气不利发生咳喘。当用芳香化浊清热利湿,宣肺平喘而为急务。药用 : 浙贝母12g ,菖蒲10g ,射干10g , 白蔻仁 10g , 茵陈 10g , 滑石12g , 藿香 8g , 杏仁 10g , 薏苡仁12g ,黄芩6g ,栀子8g ,通草 10g ,桔梗10g ,厚朴12g ,前胡

17、10g ,紫菀10g。此方连服7 剂 ,咳喘明显减轻,夜能平卧 ,胸满已除。照方又服7 剂 ,则咳止喘平。两肺哮鸣音及湿罗音全部消失 ,血象正常。肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气。肺畏火,也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬,胸满,纳呆 ,小便短赤,舌苔白腻而厚,反映了湿邪上痹肺气。治疗之方,选用了甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿喘,可称百发百中而得心应手。有一次 ,治疗一位徐姓患者,48 岁 ,其证为喘重咳轻,痰多而难出,咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡,视其舌苔则为白腻。余胸有成竹,一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗,但事与愿违,患者

18、服药以后而无效可言,对下一步棋则如何走也? 自念仲景治喘首推麻黄,如青龙、麻膏等方,然皆未言治疗 “湿喘 ”。 而且湿邪又有麻黄之禁,令人奈若何耶? 于是我检索金匮要略方论在论湿门中,载有“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。麻黄去节 ,半两汤泡;甘草一两,炙 ; 薏苡仁半两; 杏仁十个,去皮尖,炒。我从此方治疗风湿在表,悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。所谓“心有灵犀一点通”, 不禁拍案而起曰: “治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。 ”麻杏苡甘汤组方之妙,在于麻黄一味,仅用半两,不在于多,又经汤泡, 义在轻宣上焦 , 先开肺气, 而发微

19、汗, 此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊, 使从三焦而出。夫肺不宣,则三焦不利;三焦不利, 又可使肺气不宣。所以一开一降, 一宣一利 , 妙在清轻 , 玲珑透剔。一经深思, 弥觉妙义无穷, 方虽古而治犹新, “云龙三现 ”这一伟大奇观昭然成立。在湿温学中添了新鲜空气, 谁云 “继承之中而无发展也?”于是,我在甘露消毒丹中 ,毅然加入麻黄2g ,先煎去上沫。徐媪改服此方, 凡 3 剂则喘平人安,痰清气爽, 快然而愈。从此以后, 何止千百病人, 依法而效, 篇幅所限,恕不多举。我认为温病学中最大的成就,在于它的“湿温学说”, 湿温最杂,而治法最难。在辨证论治中写的精义横生,极见功夫。为了

20、由博返约,举一反三 ,应首先揭其湿温为病之特点,计有四项而与众不同: 湿为粘腻之邪 ,而能使气机不利; 湿邪发热,身热不扬,日哺则甚; 湿热伤人,身重酸楚 ,懒于活动; 脉来浮濡,舌苔白腻。歌曰:湿温苔白脉来濡,胸满脘胀不欲食;发热不扬身酸楚,四大特点辨证时。治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有:三仁汤,甘露消毒丹,藿香正气散,为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心,便能冲锋陷阵而建奇功。湿温病浓缩到以上的程度,还不能说一了百了。还有一张名方叫做“加减木防己汤”, 能治疗 “湿热痹 ”百发百中,必须一提。加减木防己汤,出自吴鞠通的温病条辨。他说 : “暑湿痹者 ,加减木防己汤主之。”暑

21、为热邪 “ ,暑湿痹”即是 “湿热痹 ”的代称。加减木防己汤,是治疗湿热痹的一张名方。自从素问·痹论指出“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。后世医家,遵经重道,咸宗其论 ,论治痹证,莫不以风寒湿三气为先。湿热痹 ”兴于后世,乃是清代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪 ,与湿相并;或素体阳盛有余,感受外邪,易从热化 ;或因风寒湿痹,积久不解 ,郁遏阳气,化而为热;或在治疗之中,过服温热药品等原因,都可以导致 “湿热痹 ”的发生。金匮翼·热痹云 : “热痹者,闭热于内也。脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之。热为寒郁,气不得

22、通,久之寒亦化热,则作痹然而闷也。”由此看来,湿热痹证,客于经络关节之间,湿滞热蒸,蕴结不开,荣卫气血经脉受阻 ,运行不通,不通则痛,因而成为热痹。辨“湿热痹证 ”, 首先要辨出一个 “热 ”字,切不要一见身痛,便当寒邪断也。此证为热邪肆虐,多伴见口干而渴 ,小便黄赤而短,大便或见干燥,肢节烦痛为剧,有的病人可出现对称性结节红斑。湿热痹的脉象,多见滑数,或滑大有力;舌质红绛,舌苔则黄白厚腻。治疗湿热痹,禁用羌活、独活、防风等风燥药。必须清热利湿,疏通经络 ,少佐通卫行气之品。药用加减木防己汤:防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。使用本方,要重用生石膏,以清热邪而为主;

23、配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热,导湿利肺而为佐;桂枝温通卫气外散风邪;片姜黄活血通络而止疼痛。全方之药,配伍相合,共奏清热利湿,通气活络,开痹止痛的作用。因其效果非凡 ,吴鞠通称之谓“治痹之祖方”。吴鞠通治疗“湿热痹 ”的贡献 ,非常之大,实际上对旧说的“三气 ”为痹 ,从辛温治疗一跃成为辛凉止疼,乃是一次重大的改革,它的生命力至今未衰 ,读者幸勿忽视。附病例 1 :王某,男 ,15 岁。患右膝与踝关节红肿疼痛,达半年之久。并伴有脚板抽掣,右肩关节疼痛。小便黄赤,大便干结,口干喜饮。血沉测定 :50mm/ 1h ,脉来滑数,舌苔黄腻,余凭脉辨证为湿热痹证。方用:木防己15g

24、,桂枝10g ,杏仁10g ,滑石15g ,通草10g ,生石膏30g ,苍术10g ,蚕砂10g ,薏苡仁 30g ,海桐皮12g ,片姜黄10g。上方加减,服至30 余剂 ,关节之疼痛明显减轻。血沉测定:25mm/ 1h 。原方又加赤小豆、金银花各12g ,右侧关节之红斑,逐渐消退。血沉测定:3mm/ 1h。共服 60 余剂而痊愈。附病例 2 :索某,男 ,50 岁。 患两膝关节红肿热痛,屡服驱寒散风之药而无效可言。其人小便黄短,大便不爽。脉来滑数,舌红而苔腻。余辨为“湿热痹 ”, 乃用木防己汤进行治疗。服药60 余剂而病愈。治疗 “湿热痹”, 还需要注意以下几个问题:(1) 湿热相因为邪

25、,纠缠不清,难以速除,应守法守方,不能操之过急。(2) 湿热内蕴,相蒸则黄,其人巩膜、舌苔、小便色黄的,叫做“三黄反映 ”, 以测“湿热痹 ”与黄疸初萌非常准确。(3) 本方之生石膏必须重用, 热甚者可加知母; 痛甚者 , 可加大片姜黄、海桐皮的剂量。(4) 在治疗过程中,常可根据其兼证进行加减,例如:热伤营血,出现皮下红斑者,可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品;湿邪盛而小便不利者,可加龙胆草、车前子、 苍术、 黄柏清热利湿之品;如果气血瘀滞,疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。(5) 治疗湿热痹必须忌口,不得食肥甘酒肉,包括高脂肪、高蛋白等食品 ,以及各种补药在内。湿热为病,除痹证以外,对湿热下注,而病腰腿疼痛的也大有人在。当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。湿为土之气而亲于下,无论外湿与内湿 ,则其发病的规律中,都有“湿热下注 ”而发生腰腿疼痛的临床常见病,多发病。所以,才有“上病多风,下病多湿”的一句格言。治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事,关键在于辨证之准确,论治之效应,没有一定的经验则是难以达到的,下面我举出1 例医案以兹说明:闻某 ,女 ,45 岁