鼻咽癌的放射治疗

1、中国放射肿瘤学重点疾病：中国放射肿瘤学重点疾病：鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、头颈肿瘤和恶性淋巴瘤头颈肿瘤和恶性淋巴瘤放疗可以得到长期控制的肿瘤：放疗可以得到长期控制的肿瘤：部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和皮肤癌前列腺癌和皮肤癌放疗在肿瘤治疗学中的角色流行病学流行病学鼻咽鼻咽癌发病率癌发病率2-50/102-50/10万万/ /年（年（3333）病因学病因学病毒感染学说：病毒感染学说： 低分化鳞癌与低分化鳞癌与EBEB病毒病毒鳞癌与鳞癌与HPVHPV病毒病毒 鼻咽癌的流行病及病因学待续鼻咽癌基因

2、学改变的研究新进展鼻咽癌基因学改变的研究新进展9 9p LOH p LOH 改变早于改变早于 EBV EBV 感染感染p53p53蛋白蛋白, ,bcl-2bcl-2过度表达过度表达1313q,14q LOH (TSG)q,14q LOH (TSG) 鼻咽癌的流行病及病因学中、高分化鳞癌中、高分化鳞癌5%5%低分化鳞癌、未分化癌低分化鳞癌、未分化癌 90% 90%淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌其他其他 5% % 鼻咽癌的病理类型 鼻咽癌的解剖位置鼻咽癌的解剖位置福州分期（福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内T2 局部浸润：鼻腔，口咽

3、，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯织，颈动脉鞘区部分侵犯T3 颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵区、翼腭窝受侵T4 前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润直接浸润1，2颈堆颈堆N: N0 未扪及肿大淋巴结未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润或固定及皮肤浸润鼻咽癌分期待续AJCC分期分期1997T: T0 未见原发灶未见原发灶 T1

4、局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔T3 肿瘤侵犯骨肿瘤侵犯骨/鼻窦鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶N: N0 未扪及肿大淋巴结未扪及肿大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴结最大径单侧颈部淋巴结最大径6cmN2 双侧颈部淋巴结最大径双侧颈部淋巴结最大径6cmN3 颈部淋巴结最大径颈部淋巴结最大径6cm或位于锁骨上窝或位于锁骨上窝鼻咽癌分期待续临床分期临床分期 TNM分期分期I期期T1N0M0II期期T2N0-1M0, T0-2N1M0III期期T3N0-2M0, T0-3N2M0IV期期a

5、T4N0-3, T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 1997, N3=b, M1=c)鼻咽癌分期鼻咽癌临床淋巴结转移情况（鼻咽癌临床淋巴结转移情况（Mir Data） 病例数病例数百分数百分数N(+)/N(总总) 115/164 70%1区区 10/115 8%2区区 67/115 58%3区区 11/115 9%4区区 11/115 9%5区区 26/115 31% 其它其它3/1152% 鼻咽癌淋巴结转移待续原发灶与淋巴结转移原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视头痛、面麻、复视鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害鼻

6、咽肿物、颈部肿块、颅神经损害 鼻咽癌的临床表现鼻咽癌临床上可能出现的危象鼻咽癌临床上可能出现的危象出血出血静脉静脉/ /淋巴管受阻淋巴管受阻气道阻塞气道阻塞视力障碍、失明视力障碍、失明 鼻咽癌的临床表现既往病史，临床检查既往病史，临床检查病灶局部检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查麻醉下内镜检查，组织学检查实验室检查：肝、肾和骨髓功能实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物肿瘤标记物 EBV、SCCSCC、CYFRA 21-1CYFRA 21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRICT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描胸片、腹部超声和必要时骨

7、扫描鼻咽癌的诊断待续明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）确定病变范围（确定病变范围（CT/MRICT/MRI）临床分期（临床分期（19971997年年AJCCAJCC分期；分期；19921992年福州分期）年福州分期）患者患者KarnofskyKarnofsky评分评分选择治疗方式选择治疗方式Karnofsky60Karnofsky110%110%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20%20%PTVPTV最小剂量：最小剂量：PTVPTV接受接受93%93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应3%110%110%的处方剂量的处方剂量鼻咽癌根治性治疗立体定向放射治疗计划评价立

8、体定向放射治疗计划评价危及器官限量：危及器官限量：脊髓最大剂量（脊髓最大剂量（ D05 D05 ）40 Gy40 Gy脑干最大剂量（脑干最大剂量（ D05 D05 ）45 Gy45 Gy视交叉（视交叉（1.5 1.5 0.50.5cmcm）54 Gy54 Gy视神经最大剂量（视神经最大剂量（ D05 D05 ）60Gy60Gy颞颌关节（左右）颞颌关节（左右）50 50 Gy Gy 下颌骨最大剂量（下颌骨最大剂量（ D05 D05 ）V66Gy (%) V66Gy (%) 腮腺（左右）调强治疗腮腺（左右）调强治疗50%50%体积受照体积受照30 35 30 35 GyGy颞叶最大剂量（颞叶最大剂

9、量（ D05 D05 ）V60Gy(%)V60Gy(%)鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）放疗原则放疗原则鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则调强放疗调强放疗(modulated intensity radiotherapy)h h鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：50-6050-60GyGy（N0N0时时50 50 GyGy）原发灶和转移淋巴结追加剂量至原发灶和转移淋巴结追加剂量至7070GyGy（Dax=80GyDax=80Gy）追加剂量方式追加剂量方式小野外照射小野外照射近距离治疗（后装）近距离治疗（后装）超分割超分

10、割加速超分割（加速超分割（2-32-3次次/ /日，间隔大于日，间隔大于6 6小时）小时）鼻咽癌根治性放疗待续三维非共面照射三维非共面照射鼻咽癌根治性放疗待续 后装放疗后装放疗 T1N0 T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗 外照射加近距离治疗：外照射外照射加近距离治疗：外照射66-7066-70Gy/33-37Gy/33-37次次/6.5-7.5/6.5-7.5周，周， 或外照射或外照射55-6055-60GyGy，加腔内后装放射治疗加腔内后装放射治疗15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗

11、放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-2520-25Gy/4-5Gy/4-5次次/2-3/2-3周周 鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院） 辅助热疗（浅部热疗）辅助热疗（浅部热疗） 颈部肿物巨大（直径大于颈部肿物巨大（直径大于6 6cmcm） 放疗达到放疗达到3030GyGy肿物消退不明显肿物消退不明显 局部热疗局部热疗：2 2次次/ /周周 鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）放疗原则放疗原则生物靶区的概念生物靶区的概念CT为基础定义靶区为基础定义靶区MRI和和

12、PET对于定义生物靶区有帮助对于定义生物靶区有帮助鼻咽癌根治性放疗待续放疗原则放疗原则例例1. 临床考虑复发临床考虑复发 CT检查阴性检查阴性葡萄糖代谢实验葡萄糖代谢实验（FDG）阳性阳性鼻咽癌根治性放疗待续放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题 0099组间研究：提高局控率（组间研究：提高局控率（Tan 1999）0099组间研究组间研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-45-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天天/周期周期鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题联合化疗联合化疗_VUMCAI trial (France) 1996 期未分化鼻咽癌单期未分化鼻咽癌单RT

13、和化疗（和化疗（BEC）RT比较的随机试验比较的随机试验单单RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC为为D1，21，和和42）后）后3W， RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿水化，利尿鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题联合化疗联合化疗 中位随访期：中位随访期：49个月（个月（23-70月）月） 总例数总例数单单RT CTRT p值值339168 171无病生存无病生存 明显的好处明显的好处 0.01

14、治疗有关的死亡治疗有关的死亡2/168 14/171 0.01 鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养胃肠内营养/ /PEGPEG或静脉营养或静脉营养放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失那么联合治疗可能的益处就会丧失 鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则治疗中断问题治疗中断问题276例鼻咽癌放疗中断原因分析（例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen 2000） 治疗中断

15、原因治疗中断原因所占比例所占比例-放疗急性毒性反应放疗急性毒性反应43.5%怀疑诊断，主观感觉治疗无效怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7%求助于民间偏方求助于民间偏方18.1%由于经济问题由于经济问题6.2%转院治疗转院治疗5.4%转为姑息化疗转为姑息化疗3.6%求助于超自然力（如上帝等）求助于超自然力（如上帝等）2.5%鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则治疗中断问题治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段：解决治疗中断问题的主要手段：. 使用三维立体治疗，减少正常组织照射使用三维立体治疗，减少正常组织照射. 放化疗时要选择有效的和毒性小的方案放化疗时要选择有效的和毒性小的方案. 加强支持治疗加

16、强支持治疗. 做好治疗前谈话做好治疗前谈话鼻咽癌根治性放疗放疗原则放疗原则鼻咽癌复发问题鼻咽癌复发问题首程首程根治性放疗后复发率根治性放疗后复发率20-4020-40% %我院资料鼻咽癌复发率我院资料鼻咽癌复发率18%18%鼻咽癌复发可再行放疗，鼻咽癌复发可再行放疗，5 5年存活率年存活率15-30%15-30%鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）（北京大学临床肿瘤学院）鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素 绝对剂量绝对剂量 靶区剂量分布均匀靶区剂量分布均匀 T分期分期 靶区准确性靶区准确性鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素 绝对剂量绝对剂量 常规

17、放疗总剂量：常规放疗总剂量： 70Gy / 70Gy 生物剂量：生物剂量： 放射增效放射增效改变剂量分割提高效应改变剂量分割提高效应避免治疗中断避免治疗中断 鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素 肿瘤肿瘤T分期分期 5年局部控制率：年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ： 50%-70%鼻咽癌局部控制率主要影响因素鼻咽癌局部控制率主要影响因素 肿瘤肿瘤T分期分期- 肿瘤直径肿瘤直径 (3.5cm) 与局控关系与局控关系 (Nishoka 2000) - 肿瘤体积大于肿瘤体积大于60cc时时，即使剂量大于即使剂量大于70Gy其控制率其控制率明显降低（明显降低（Margie 2001）放疗原则放疗原则青少年鼻咽癌问题青少年鼻咽癌问题227227例鼻咽