中国医科大学一临床医院王永权ppt课件

1、中国医科大学第一临床医院中国医科大学第一临床医院 王永权王永权一、束支阻滞心电图一、束支阻滞心电图 的构成方式的构成方式 束支传导缓慢导致心电波形变化束支传导缓慢导致心电波形变化 束支不应期长度变化导致束支不应期长度变化导致 阻滞波形的出现阻滞波形的出现左室左室右室右室室室间间隔隔ABC房房室室束束右束支右束支0.18左左束束支支0.18房房室室结结 束支传导形状与心束支传导形状与心电波形的关系电波形的关系 图中所示：0.18秒是代表激动经过房室传导系统至心室构成电活动前的传导时间。 可见激动从左束支开场兴奋左侧室间隔(A段);然后，双侧心室开场同时除极(B段);由于左室室壁较厚，由其构成终末

2、向量(C段)。 正常束支传导与心电图的关系正常束支传导与心电图的关系V1V5正常传导形状下的心电向量图正常传导形状下的心电向量图横面横面QRST 本图左侧房室传导时间为本图左侧房室传导时间为0.22秒，秒，右侧右侧0.18秒。秒。 左侧传导速度慢于右侧左侧传导速度慢于右侧0.04秒，故秒，故呈现完全性左束支阻滞图形。呈现完全性左束支阻滞图形。 P-R间期为间期为0.18秒代表右侧束支传导秒代表右侧束支传导时间。时间。 . 左束支传导缓慢时心电波形的变化左束支传导缓慢时心电波形的变化房房室室束束房房室室结结右束支右束支0.22S左室左室右室右室室室间间隔隔左左束束支支0.180.180.18S横

3、横 面面V1V1V5V5T TQRSQRSP P 起始向量位于左前，起始向量位于左前，在在V1V1导联记录导联记录r r涉及涉及V5V5、V6V6导联无导联无q q波；波； 最大向量向左后，并最大向量向左后，并且在且在4040毫秒以后环体光毫秒以后环体光点密集；点密集； 终末向量位于右前，终末向量位于右前，与与STST段相连构成段相连构成STST段段V5V5及及V6V6导联下移；导联下移； T T环位于右前，相当于环位于右前，相当于心电图心电图TV1TV1直立，直立，TV5TV5、V6V6倒置。倒置。左束支阻滞的心电图及向量图左束支阻滞的心电图及向量图0.29S0.25S 本图左侧房室传导本图

4、左侧房室传导时间为时间为0.25秒，右侧秒，右侧0.29秒。秒。右侧传导速度慢于左侧右侧传导速度慢于左侧0.04秒，故呈现完全性秒，故呈现完全性右束支阻滞图形。右束支阻滞图形。 P-R间期代表左侧间期代表左侧束支传导时间。束支传导时间。 . 双侧束支传导均双侧束支传导均缓慢但程度不同时心电波缓慢但程度不同时心电波形的变化形的变化横面横面1 1V6V6V1V1V5V53 32 21 13 32 21 13 34 45 54 45 54 4T T5 52 2QRSQRSP P 向量向量1 1为起始向量，向右前，为起始向量，向右前，相当于相当于V1V1导联的导联的r r涉及涉及V6V6导联导联的的q

5、 q波；波； 向量向量2 2为左室向量，向左后，为左室向量，向左后，相当于相当于V1V1导联的导联的S S涉及涉及V6V6导联导联的的R R波；波； 向量向量3 3为终末向量，也称为为终末向量，也称为附加环，运转光点密集并指附加环，运转光点密集并指向右前，相当于心电图向右前，相当于心电图V1V1的的RR涉及涉及V6V6导联的宽钝的导联的宽钝的S S波；波； 向量向量4 4为为T T环，位于左后，环，位于左后，相当于心电图相当于心电图TV1TV1倒置，倒置，TV5TV5、V6V6直立。直立。右束支阻滞时的心电图及向量图右束支阻滞时的心电图及向量图0.18右束支右束支左左束束支支0.180.25S

6、0.25S左室左室右室右室室室间间隔隔房房室室束束 本图双侧束支传导时间本图双侧束支传导时间相等，均为相等，均为0.25秒。秒。 P-R间期延伸，代表双间期延伸，代表双侧束支传导时间。侧束支传导时间。 QRS波群形状正常。波群形状正常。 . 双侧束支传导均缓慢双侧束支传导均缓慢但程度一样时心电波形的变化但程度一样时心电波形的变化 房房室室结结v1v2v5v6 本图房性早搏伴室内差别传导呈不同部位的束支阻滞图形，本图房性早搏伴室内差别传导呈不同部位的束支阻滞图形， 其都伴有不同长度的其都伴有不同长度的PR间期。如左束支阻滞图形的间期。如左束支阻滞图形的PR间期为间期为0.22秒秒 代表右束支的传

7、导时间，当左束支的传导时间正常时代表右束支的传导时间，当左束支的传导时间正常时 第四个房早，使右束支传导时间的缓慢反映出来第四个房早，使右束支传导时间的缓慢反映出来0.22秒。秒。2. 2. 束支阻滞图译分析方法束支阻滞图译分析方法 只需在双支主干部阻滞时运用只需在双支主干部阻滞时运用 束支阻滞图译法就是束支阻滞图译法就是按照以上的分析基按照以上的分析基 础绘制而成，它根据：础绘制而成，它根据： 1 1P-RP-R间期代表束支传导快侧的房室间期代表束支传导快侧的房室传导时间；传导时间； 2 2QRS QRS 波群代表传导慢侧的束支阻波群代表传导慢侧的束支阻滞图形滞图形 ； 3 3双侧束支传导速

8、度一样时，并不双侧束支传导速度一样时，并不出现束支阻滞图形。只需在两侧束支传导速出现束支阻滞图形。只需在两侧束支传导速度的差值在度的差值在4040毫秒以上时，出现完全性束支毫秒以上时，出现完全性束支阻滞图形；阻滞图形； 该方法对于分析一些较复杂的双束支阻该方法对于分析一些较复杂的双束支阻滞，具有简便、易于分析的优点。滞，具有简便、易于分析的优点。 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.240.24N 0.24N 0.24N 0.24N0.24N 0.24N 0.24N 0.24N

9、 注：注：N N：正常：正常QRS RQRS R：右束支：右束支 L L：左束支：左束支1 2 3 41 2 3 4搏次搏次时间时间束支侧束支侧0.240.24秒秒N N0.240.24秒秒N N R R L LP-R+QRSP-R+QRS形形 ECGECG例如双束支例如双束支等速阻滞时的图译等速阻滞时的图译在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。PRPR间期为间期为0.180.18秒。秒。P3P3为房性早搏由于为房性早搏由于其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与左束支的迟延程度一

10、样，导致左束支的迟延程度一样，导致QRSQRS波群正常化。而波群正常化。而PRPR间期延伸。间期延伸。房性早搏提示双束支的不等速传导房性早搏提示双束支的不等速传导 右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P2P2束支不应期束支不应期P1P1P2P2P1P1 本图为正常形状下本图为正常形状下左、右束支不应期长度与左、右束支不应期长度与心电图的关系。心电图的关系。 右束支不应期略长右束支不应期略长于左束支不应期。于左束支不应期。 当当P2出现较早，脱出现较早，脱离左束支生理不应期而落离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导入右束支生理不应期，导致激动沿左束支下传，图致激动沿左束支下传，

11、图中显示中显示P2下传后下传后QRS宽宽大畸形，呈右束支阻滞图大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差形，常见于房早伴室内差别性传导。别性传导。3. 3. 束支不应期长度变化与心电波形的关系束支不应期长度变化与心电波形的关系. . 正常形状下正常形状下 不应期是心电图学中运用最多、最广泛不应期是心电图学中运用最多、最广泛 的概念。的概念。 几乎一切的心电图学的景象，以及复杂几乎一切的心电图学的景象，以及复杂 心电图的诊断都与不应期相关。心电图的诊断都与不应期相关。 束支阻滞构成的根本缘由有一部分就是束支阻滞构成的根本缘由有一部分就是由于束支的不应期延伸，使脱离了束支生理不应期的心由于束支的

12、不应期延伸，使脱离了束支生理不应期的心房激动不能经过束支正常下传，引起室内传导的异常景房激动不能经过束支正常下传，引起室内传导的异常景象。象。 束支的不应期延伸可分为单侧与双侧不应期延伸，在束支的不应期延伸可分为单侧与双侧不应期延伸，在少数情况下还可以发生室内三支不应期延伸的景象。少数情况下还可以发生室内三支不应期延伸的景象。 但是，这些由束支不应期延伸所致的束支阻滞心电图但是，这些由束支不应期延伸所致的束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞时才干进展分析和诊断。一定是发生在间歇性束支阻滞时才干进展分析和诊断。. 单侧束支不应期延伸时单侧束支不应期延伸时 其不应期长度的测定：其不应期长度的测

13、定： 当某一侧束支不应期延伸并没有占据整个心动周当某一侧束支不应期延伸并没有占据整个心动周期时，窦性频率加快以后，期时，窦性频率加快以后，P波便可落入延伸的束波便可落入延伸的束支不应期中构成束支阻滞图形。支不应期中构成束支阻滞图形。 而窦性频率减慢时而窦性频率减慢时P波出现晚，脱离延伸的束支波出现晚，脱离延伸的束支不应期，经过双侧束支正常下传，表现为快频率依不应期，经过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。赖性束支阻滞。 该种情况可进展束支不应期长度的测定。其测定该种情况可进展束支不应期长度的测定。其测定方法是：方法是： “在间歇性束支阻滞的心电图中，出现束支阻滞在间歇性束支阻滞的心电

14、图中，出现束支阻滞图形的最长图形的最长R-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。间期，即为阻滞侧束支不应期长度。 此时此时,可以经过束支不应期长度测定的方法获得束可以经过束支不应期长度测定的方法获得束支阻滞的临界心率。支阻滞的临界心率。 . . 单侧束支不应期延伸单侧束支不应期延伸 单侧束支不应期延伸时束支不应期长度测定单侧束支不应期延伸时束支不应期长度测定 如下图：如下图：R4、R5左束支阻滞，本图左束支阻滞，本图PR间期相等，为间期相等，为0.18秒。秒。 本图间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的临界心本图间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的

15、临界心率。率。 其方法是：其方法是：R4-P6间期间期0.95秒，为出现束支阻滞图形的最长秒，为出现束支阻滞图形的最长R-P间期。左束支不应期。间期。左束支不应期。其其R-R间期为间期为1.15秒，窦性心率秒，窦性心率52次次/分，分，R1-P2为为1.00秒，其秒，其R-R间期为间期为1.20秒，秒， P2下下传的传的QRS波群形状正常，阐明波群形状正常，阐明P2已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传R1-P2也是正常下传的最长也是正常下传的最长RP间期，此时的窦性频率为间期，此时的窦性频率为50次次/分。分。 这组表示图中阐明：留意率这组表示图中阐

16、明：留意率50次次/分时，束支阻滞图形消逝，而心率分时，束支阻滞图形消逝，而心率53次次/分时出现完分时出现完全性束支阻滞图形，其临界心率为全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。分，为快频率依赖性左束支阻滞。快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性右束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞快频率依赖性左束支阻滞心房颤抖伴快频率依赖性左束支阻滞心房颤抖伴快频率依赖性左束支阻滞v5v5高度房室阻滞伴快频率依赖性左束支阻滞高度房室阻滞伴快频率依赖性左束支阻滞v1v1v1 . . 双侧束支不应期延伸：双侧束支不应期延伸： 假设双侧束支不应期都延伸且程度不同时，心假设双侧束支不应期

17、都延伸且程度不同时，心电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。 其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室传导阻滞那么代表阻滞轻侧束支。传导阻滞那么代表阻滞轻侧束支。 双侧束支不应期长度测定方法是：双侧束支不应期长度测定方法是： 在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞的心电图中，在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长出现束支阻滞图形的最长R-PR-P间期，为阻滞重侧束支间期，为阻滞重侧束支不应期长度。不应期长度。 房室传导阻滞中未下传的最长房室传导阻滞中未下传的最长R-PR-P间期为阻滞轻间期为阻滞

18、轻侧束支不应期长度。侧束支不应期长度。右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P1 1P P2 2P P3 3v v1 110mm/mV 25mm/秒V1P1P3P1P3P2P2如下图：双束支不应期均延伸，如下图：双束支不应期均延伸，但延伸的程度不同，其中右束支不但延伸的程度不同，其中右束支不应期长于左束支。因此表现为右束应期长于左束支。因此表现为右束支阻滞图形伴房室阻滞。支阻滞图形伴房室阻滞。 本图右束支不应期长度为本图右束支不应期长度为1.1.秒，左束支不应期长度为秒，左束支不应期长度为0.60.6秒，即右束支阻滞程度重于左束支。秒，即右束支阻滞程度重于左束支。0.600.65

19、0.561.461.40. .双束支不应期延伸程度不同双束支不应期延伸程度不同时不应期长度测定时不应期长度测定 本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性度房室阻滞度房室阻滞 这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，构成这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，构成2：1房室阻滞伴房室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消逝。假设窦性频率再度减慢，右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消逝。假设窦性频率再度减慢，度房室传导阻滞度房室传导阻滞消逝，房室比值构成消逝，房室比值构成1：1伴右束支阻滞。伴右束支阻滞。 本图思索双束支不应期均延伸，程度

20、不等，其中右束支较重，左束支较轻。本图不本图思索双束支不应期均延伸，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻。本图不能除外其阻滞部位在房室交界区。能除外其阻滞部位在房室交界区。 v1v1v1v1右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P1P1P2P2v1v1P1P1P2P2P1P1P2P2P1P1v1v1 . . 双束支不应期均延伸，延伸的程度一样时，心电图表现双束支不应期均延伸，延伸的程度一样时，心电图表现为房室阻滞而无束支阻滞图形为房室阻滞而无束支阻滞图形 心电图无束支阻滞的表现心电图无束支阻滞的表现 QRSQRS形状正常见于：形状正常见于： 1 1等速传导的左、右束支等速传导的左、右

21、束支阻滞：阻滞： 仅表现为仅表现为P-RP-R间期延伸。间期延伸。 2 2左、右束支同步左、右束支同步2 2：1 1、3 3：1 1的阻滞：的阻滞： 表现为表现为型型 房室阻滞。房室阻滞。2 2表现为一侧束支阻滞的心电图：表现为一侧束支阻滞的心电图： 1 1不等速的双束支不等速的双束支阻滞：阻滞：表现为表现为P-RP-R间期延伸伴有传导慢侧束支阻滞的间期延伸伴有传导慢侧束支阻滞的QRSQRS波形。特别是间歇发生另侧束支阻滞，有波形。特别是间歇发生另侧束支阻滞，有利于该诊断。利于该诊断。 2 2一侧束支一侧束支，另侧，另侧阻滞：阻滞：表现为表现为P-RP-R间期延伸伴有间期延伸伴有阻滞侧束支的阻

22、滞侧束支的QRSQRS波形。波形。0.240.24左左右右0.280.280.240.240.280.280.240.240.240.240.280.280.280.280.24Lc0.24LcP-R +QRSP-R +QRS0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc0.24Lc用简式表示如下：用简式表示如下： 本图为双侧一度传导时间不等，假设右侧房室传导时间为本图为双侧一度传导时间不等，假设右侧房室传导时间为0.240.24秒，左侧秒，左侧0.280.28秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每个搏动的传导时间记在第一行，再将左侧束支每个

23、搏动的传导个搏动的传导时间记在第一行，再将左侧束支每个搏动的传导时间记在第二行。时间记在第二行。 根据图译法原理，第一个搏动的左侧传导速度慢于右根据图译法原理，第一个搏动的左侧传导速度慢于右侧，传导时间差值等于侧，传导时间差值等于0.040.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形秒，故呈现完全性左束支阻滞图形用用LcLc表示。由于右侧传导时间较左侧短，故完全性左束支表示。由于右侧传导时间较左侧短，故完全性左束支阻滞的阻滞的P-RP-R间期为间期为0.240.24秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。 L L： 0.28 0.28 0.28 0.28 双束支不等速阻

24、滞，也能够左束支为完全性阻滞+AVB。R R：0.24 0.240.24 0.24PR+QRS:PR+QRS:0.24Lc 0.24Lc0.24Lc 0.24LcR：0.42 0.42 0.42 0.42 0.42L：0.36 0.36 0.36 0.42 0.42PR+QRS: 0.36Rc 0.36Rc 0.36Rc 0.42RN 0.42RN 当当PR间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞 双束支不等速阻滞V1V23. 3. 两种束支阻滞图形均在心电图上出现：两种束支阻滞图形均在心电图上出现： 1) 1) 双侧束支交替发生双侧束支交替发生阻滞

25、，即双束阻滞，即双束支非同步，等速的支非同步，等速的2 2：1 1或或3:13:1阻滞。阻滞。 2) 2) 一侧为一侧为阻滞，另一侧为阻滞，另一侧为不等不等速速2 2：1 1束支阻滞。束支阻滞。 双束支主干部非同步等速的双束支主干部非同步等速的束支阻滞：束支阻滞： V1V1 R 0.16 0.16 R 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.160.16Rc0.16RcPR+QRSPR+QRS0.16Rc0.16Rc0.16Lc 0.16Lc 0.16Lc0.16Lc0.16Rc0.16RcV1R 0.16 0.16 L 0.16 0.16 0.160.16Rc0.16RcPR+QRSPR+QRS0.16Rc0.16Rc0.16Lc0.16Lc0