慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗乡村

1、会计学1慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗乡村慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗乡村3男性：12.4%女性：5.1%农村：8.8%城镇：7.8%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-76019901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHO Global Burden of Disease study如二氧化硫、二氧化氮、氯气如二氧化硫、二氧化氮、氯气蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶失衡失衡蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破环的主要因素正常结构免受损伤和破环的

2、主要因素感染感染COPDCOPD发生发展的发生发展的重要因素重要因素之一之一病毒、病毒、细菌、支原体细菌、支原体是本病急性加重的重要因素是本病急性加重的重要因素空气污染健康人的肺吸烟人的肺黏膜纤毛黏膜纤毛功能异常功能异常气道炎症气道炎症气道结气道结构改变构改变气道阻塞气道阻塞8慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困难呼吸困难 COPD症状症状喘息和喘息和胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)11v 气喘和胸闷不是气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。的特异性症状。v 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸部紧闷感通

3、常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。费力、肋间肌等容性收缩有关。咳痰和气喘，胸闷咳痰和气喘，胸闷咳痰咳痰气喘和胸闷气喘和胸闷1516空空气气水水容积容积吸气状态吸气状态呼气状态呼气状态时间时间17v FEVFEV1 1/FVC/FVC的比值是评价轻度气流受的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为限的敏感程度，正常人的比值为70-80%70-80%v FEVFEV1 1占预计值的百分比是中、重度占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标气流受限的良好指标18 FEV1/FVC 80%预计值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值FEV1/FVC 70%

4、 30% FEV1 50% 预计值FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值或 FEV1 50% 预计值 +慢性呼吸衰竭COPD的严重程度分级的严重程度分级I: 轻度轻度II: 中度中度III: 重度重度IV: 极重度极重度19v COPDCOPD患者的肺容积增大患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽胸廓前后径增宽, , 肋骨平直、肋间隙增宽，肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平膈肌下降且变平, , 心脏呈垂位心影狭长心脏呈垂位心影狭长医生通过胸部医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况光片可以了解病人肺部情况2122v 痰液检查痰液检查：医生通过痰液检查发现医生通过痰液检查发现病人肺部细菌

5、感染情况。在病人肺部细菌感染情况。在COPDCOPD急性发作期痰液多为脓性，培养急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长等生长2324戒烟和自我管理教育戒烟和自我管理教育支气管扩张剂支气管扩张剂吸入性的糖皮质激素吸入性的糖皮质激素肺康复肺康复吸氧治疗吸氧治疗手术手术根据病情根据病情的严重程的严重程度而采取度而采取相应措施相应措施2526排除其他可致症状加重的原因 肺炎充血性心力衰竭肺栓塞依从性差GOLD 2015时间时间GOLD对AECOPD的定义：症状症状 AECOPD定义 Company LogoGOLD20155.3 AECOPD入院的潜

6、在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效5.6 收住收住ICU的适应症的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（PaO2 5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH7.25）,氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要使用升压药28诱发因素细菌病毒后果COPD炎症性气道加剧的COPD炎症性气道支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限动

7、态性肺过度充气急性加重症状全身炎症心血管合并症AECOPD的发病机制Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796COPD急性期病理生理改变污染慢性炎症反应增强持续气道受限急性加重症状Company LogoAECOPD的治疗 治疗目的 治疗方法最小化本次急性加重的影响 预防再次急性加重的发生 药物治疗： 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 辅助治疗呼吸支持： 控制性氧疗 机械通气30流感嗜血杆菌31药物治疗特点支气管扩张剂2 2受体激动剂受体激动剂包括短效和长效两种制剂。短期按需服用可缓解症状，长期规律使包括短效和长效两种制剂。短期按需服用可缓解症状，长期规律使用可预

8、防和减轻症状，增加运动耐力用可预防和减轻症状，增加运动耐力抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱治疗过程中应检测血中茶碱浓度治疗过程中应检测血中茶碱浓度抗炎药物糖皮质激素糖皮质激素有广泛的抗炎作用有广泛的抗炎作用支气管扩张剂和抗炎药联合治疗吸入性糖皮质激素联吸入性糖皮质激素联合长效合长效2 2受体激动剂受体激动剂吸入激素和长效吸入激素和长效2 2受体激动剂，既有支气管扩张作用又有广泛的抗受体激动剂，既有支气管扩张作用又有广泛的抗炎作用，可以控制炎作用，可以控制COPDCOPD症状（对症治疗）的同时，直击症状（对症治疗）的同时，直击COPDCOPD炎症病炎症病因（对因治疗）因（对因治疗）祛痰药物使痰液

9、稀释，容易咳出，痰量逐步减少使痰液稀释，容易咳出，痰量逐步减少抗氧化剂降低急性加重频率降低急性加重频率抗生素主要用于合并细菌感染，尤其在急性加重期常见主要用于合并细菌感染，尤其在急性加重期常见中医中药祛痰、调节免疫祛痰、调节免疫药物治疗药物治疗Company LogoI类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素3334短效2受体激动剂(SABA)沙丁胺醇：沙丁胺醇：松弛气道平滑肌作用强，起效快，疗效维持46h特布他林：特布他林：作用强，起效快，疗效维持时间长于沙丁胺醇，2受体选择性高于沙

10、丁胺醇，心血管副作用较少短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵：异丙托溴铵：舒张支气管作用比2受体激动剂弱, 起效也较慢, 但持续时间更长注：青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者慎用复方（SABA+SAMA）复方异丙托溴铵雾化液（沙丁胺醇复方异丙托溴铵雾化液（沙丁胺醇+异丙托溴铵）：异丙托溴铵）：支气管舒张疗效有叠加效应注：尚无12岁以下儿童使用本品的临床经验；不要把本品与其它药品混在同一雾化器中使用；青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者慎用短效支气管扩张剂 -成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012,11(02),105-109 35v 2 2受体激动剂通过刺激交感神经受

11、体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。围组织中的肌肉而其作用。v 分长效和短效两类：短效药多用分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。吸道畅通。 短效：特布他林、沙丁胺醇短效：特布他林、沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗长效：沙美特罗、福莫特罗咳嗽口干恶心头痛短效心率加速；紧张震颤；口干舌燥血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降潜在副作用潜在副作用长效头痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽36n短效：异丙托溴铵咳嗽咳嗽口干口干恶心恶心头痛

12、头痛潜在副作用潜在副作用ICS/LABA- GOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择FEV1占预计值%60%的患者规律ICS/LABA能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。 中国COPD诊治指南20131 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 36.2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(

13、4): 255-264.38减轻症状和预防急性加重减轻症状和预防急性加重延缓肺功能下降，疾病进展延缓肺功能下降，疾病进展改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量降低病死率降低病死率治疗目的治疗目的391 避免接触有害气体或颗粒避免接触有害气体或颗粒5 预防感冒预防感冒 2 健康饮食健康饮食 3 劳逸结合劳逸结合 4 缓解压力缓解压力 404142经络腧穴作用节气时令作用药物作用 药物、经络腧穴、季节时令三者相互作用 三者作用呈叠加效应敷贴穴位：大椎、曲池、阴陵泉、丰敷贴穴位：大椎、曲池、阴陵泉、丰隆。腕关节加阳池、阳溪等穴，肩关隆。腕关节加阳池、阳溪等穴，肩关节加臂臑、肩贞等穴，肘

14、关节加曲池节加臂臑、肩贞等穴，肘关节加曲池、尺泽等穴，髋关节加髀关、环跳、尺泽等穴，髋关节加髀关、环跳等穴，膝关节加梁丘、鹤顶等穴，等穴，膝关节加梁丘、鹤顶等穴，腰骶部加夹脊、肾俞、环跳等穴。敷贴腰骶部加夹脊、肾俞、环跳等穴。敷贴方法同左。一般每次贴敷方法同左。一般每次贴敷5小时左右。小时左右。敷贴穴位：大椎、肺俞、膏肓、天突、敷贴穴位：大椎、肺俞、膏肓、天突、膻中，每次贴敷膻中，每次贴敷3-4小时，一般不超小时，一般不超过过6小时，于每年夏季暑伏天的第一小时，于每年夏季暑伏天的第一天开始贴药，每隔天开始贴药，每隔10天一次，即二天一次，即二伏、三伏连贴三次，三次为一疗程。伏、三伏连贴三次，三

15、次为一疗程。连贴三年。连贴三年。Thank You !56男性：12.4%女性：5.1%农村：8.8%城镇：7.8%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-76057v 气喘和胸闷不是气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。的特异性症状。v 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。费力、肋间肌等容性收缩有关。咳痰和气喘，胸闷咳痰和气喘，胸闷咳痰咳痰气喘和胸闷气喘和胸闷58Company LogoI类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓

16、性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素60v 2 2受体激动剂通过刺激交感神经受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。围组织中的肌肉而其作用。v 分长效和短效两类：短效药多用分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。吸道畅通。 短效：特布他林、沙丁胺醇短效：特布他林、沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗长效：沙美特罗、福莫特罗咳嗽口干恶心头痛短效心率加速；紧张震颤；口干舌燥血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降潜在副作用潜在副作用长效头痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽611 避免接触有害气体或颗粒避免接触有害气体或颗粒5 预防感冒预防感冒 2 健康饮食健康饮食 3 劳逸结合劳逸结合 4 缓解压力缓解压力 敷贴穴位：大椎、曲池、阴陵泉、丰敷贴穴位：大椎、曲池、阴陵泉、丰隆。腕关节加阳池、阳溪等穴，肩关隆。腕关节加阳池、阳溪等穴，肩关节加臂臑、肩贞等穴，肘关节加曲池节加臂臑、肩贞等穴，肘关节加曲池、尺泽等穴，髋关节加髀关、环跳、尺泽等穴，髋关节加髀关、环跳等穴，膝关节加梁丘、鹤