护理文书的书写规范VIP

1、护理文书的书写规范护理记录 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。体体现及其结果的记录。 护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。资料，是判定法律责任的重要依据。 但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式

2、、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。 第1页/共14页护理记录 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。体体现及其结果的记录。 护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。资料，是判

3、定法律责任的重要依据。 但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。 第2页/共14页护理记录2 护理记录书写的内容护理记录书写的内容 3 出院指导出院指导 4 书写护理记录相关的注意事项书写护理记录相关的注意事项 41231 护理记录书写的意义护理记录书写的意义 55 护理记录存在的问题及对策 第3页/共14页护理记录的意义 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录

4、。 护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。证资料，是判定法律责任的重要依据。第4页/共14页护理记录书写的内容护理记录书写的内容 入院评估表入院评估表 护理记录单护理记录单 出院指导出院指导 护理记录的书写护理记录的书写护理计划护理措施措施依据效果评价 饮食 休息用药、复查预防保健知识和有关注意事项 格式、护理手段心身变化前后呼应、级护 要求与医疗病历相

5、吻合一般情况 入院诊断，时间 护理查体 生活习惯病史情况 第5页/共14页护理记录存在的问题及对策护理记录存在的问题及对策 3、合理安排班次 5、加强业务学习，提高护士自身素质 2、规范管理，切实做好护理记录 4、根据专科特点规范护理记录的书写程序 6、加强护理记录书写的质控 护理记录不能体护理记录不能体现护理动态过程现护理动态过程 护理记录不全护理记录不全 护理记录不能体护理记录不能体现护理行为现护理行为 护理记录连续性护理记录连续性差差 护理记录没有护理记录没有体现因人施护和体现因人施护和因病施护因病施护 容易出现的容易出现的问题问题 1、增强护理人员法律意识，提高护理质量 第6页/共14

6、页护理文书记录与医疗纠纷的防范护理文书记录与医疗纠纷的防范12体会体会对策对策 第7页/共14页分享分享体体会会涂改 护理记录要及时、准确 .护理记录要与医生的记录相符 第8页/共14页对策对策TextTextTextTextText 加强护理文书质量管理 妥善保管护理记录，严禁涂改 加强法律知识的学习，提高自我保护意识 规范护理记录单书写标准 加强医护交流，避免记录不符 加强责任心建设加强责任心建设第9页/共14页Your Business Company slogan in 第10页/共14页护理记录 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生

7、命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。体体现及其结果的记录。 护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。资料，是判定法律责任的重要依据。 但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。 第11页/共14页护理记录书写的内容护理记录书写的内容 入院评估表入院评估表 护理记录单护理记录单 出院指导出院指导 护理记录的书写护理记录的书写护理计划护理措施措施依据效果评价 饮食 休息用药、复查预防保健知识和有关注意事