护理评估表的应用

1、会计学1护理评估表的应用护理评估表的应用第1页/共58页2第2页/共58页3Xi现代护理学不断发展的结果Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志第3页/共58页4第4页/共58页评估评估诊断诊断计划计划评价评价实施实施第5页/共58页6第6页/共58页7系统地、连续地收集、组系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过织、核实和记录资料的过程程目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题第7页/共58页8第8页/共58页9第9页/共58页10第10页/共58页11第11页/共58页12第12页/共58页13第13页/共58页14第14页/共58页15第15页/共58页第1

2、6页/共58页第17页/共58页第18页/共58页第19页/共58页 量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。水平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后评估量表要求：患者入院时评估、手术前后评估( (围围手术期评估）、住

3、院期间每日的评估，出院前评估等。手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。 第20页/共58页应用应用护理评估量表注意事项护理评估量表注意事项评分力求客观，准确。评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。，根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录当病人转科时，应需要写交接记录护理评估量表是为了充分利用

4、有限的护理资源达到更护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。施。第21页/共58页22第22页/共58页第23页/共58页乌鲁木齐市友谊医院住院病人评估单乌鲁木齐市友谊医院住院病人评估单0.doc第24页/共58页入院评估专科评估危险因素评估第25页/共58页1.一般资料2.护理体检3.疾病评估4.社会心理评估患者入院后通过对患者的评估全面了解患者评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮

5、肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者第26页/共58页入院病人评估单入院病人评估单.doc第27页/共58页 入院病人评估单的注意事项入院病人评估单的注意事项第28页/共58页进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯判断患者的自理能力，分级护理的依据.评估目的评估目

6、的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖 40分中度依赖59-41分轻度依赖60-99分无需依赖 100分引自美国引自美国Mahoney FI, Brthel D Mahoney FI, Brthel D 在在19651965年的马里兰州医学杂志首先发表年的马里兰州医学杂志首先发表2第29页/共58页以下内容在患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施自理能力评估：自理能力评估：Barthel 指数评定标准（无需依赖指数评定标准

7、（无需依赖100100分；轻度依赖总分分；轻度依赖总分61-99分；中度依赖总分分；中度依赖总分4141-6060；重度依赖；重度依赖40分）分）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖帮助评估日期和结果 1进 食1050- 5 2洗 澡50- 3修 饰50- 4穿 衣1050- 5控制大便1050- 6控制小便1050- 7如 厕1050- 8床椅转移151050 9平地行走151050 10上下楼梯1050- Barthel指数总评分 评估人 第30页/共58页序号序号项目项目评定说明评定说明1 1进食进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把

8、持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2 2洗澡洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3 3修饰修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。4 4穿衣穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5 5控制大控制大便便10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分： 完全失控。6 6控制小控制小便便10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。

9、 0分：完全失控，或留置尿管。7 7如厕如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。8 8床椅转床椅转移移15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。9 9平地平地行走行走15分：可独立在平地上走45米。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。1010上下上下楼梯楼梯10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。Barthel指数评定说明第31页/共58页自理能力等级等级划分标准需要照护程度对应的护理级别重度依赖总分

10、40分需要他人全部照护一级护理中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护一级护理或 二级护理轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护三级护理或二级护理无需依赖总分100分无需他人照护三级护理第32页/共58页Bartheel指数量表的注意事项指数量表的注意事项第33页/共58页患者主诉评估患者的疼痛程度评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复无、轻、中、重、剧烈、无法忍受出自于中华医学会重症医学分会出自于中华医学会重症医学分会ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南20062

11、006版版3 3第34页/共58页疼痛评估单疼痛评估单.doc第35页/共58页疼痛评估量表的注意事项疼痛评估量表的注意事项第36页/共58页此评估结果提示我们提出哪些护理问题？应采取的护理措施？评估目的评估目的评分内容评分内容评估标准评估标准结果分析结果分析此评估表主要评估哪些内容每项的得分标准如何得分为什么选择该评估表第37页/共58页1.患者的意识情况2.管道所在的位置3.配合程度是否存在导管滑脱的危险评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.根据评分的结果落实措施2.发生管道滑脱意外、立即采取措施。1.总分为15分2.小于5分每日评估一次3.5-8分，及大于9

12、分每班评估。BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden和和BergstromBergstrom两位博士于两位博士于19861986年制订的年制订的4.管道滑脱危险因素评估表第38页/共58页导管滑脱风险护理评估（问题标准：轻度危险导管滑脱风险护理评估（问题标准：轻度危险5 5分、中度危险分、中度危险5-85-8分、重度危险分、重度危险9 9分）分）项目评 分评估日期和结果 胸管 气管切开导管气管插管脑室引流管动静脉插管3 双套管负压管 深静脉导管三腔管造瘘管 腹腔引流管2 导尿管胃管1 烦躁4 意识不清3 幼儿或不配合者2 评估结果 评估人 第39页/共58页

13、导管滑脱风险评估表注意事项导管滑脱风险评估表注意事项第40页/共58页表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度表二：疾病、症状、复方用药评估患者有无跌倒的风险.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分，结果小于25分存在危险因素，需要每班续评。出自于夏文君在护理管理杂志出自于夏文君在护理管理杂志20092009年年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用5 5第41页/共58页第4

14、2页/共58页跌倒、坠床危险因素评估表注意事项跌倒、坠床危险因素评估表注意事项第43页/共58页1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力是否存在压疮的危险评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等1.总分为23分2.9分为极高危，需每天评估3.10-12分为高危，需隔日评估4.13-14分为中度高危，需每周评估两次5.15-18分为低度高危，需每周评估一次BradenBraden量表是由美国的量表是由

15、美国的BradenBraden和和BergstromBergstrom两位博士于两位博士于19861986年制订的年制订的6.6.第44页/共58页压疮风险评估（总分压疮风险评估（总分23分，分，15-18分为低危；分为低危；13-14分为中危；分为中危；10-12分为高危；分为高危；9分为极高危）分为极高危）项目评 分评估日期和结果 感知完全受限1 大部分受限2 轻度受限3 没有受限4 潮湿持久潮湿1 经常潮湿2 偶尔潮湿3 很少潮湿4 活动能力卧床不起1 局限于轮椅活动2 可偶尔步行3 经常步行4 移动能力完全受限1 严重受限2 轻度受限3 不受限4 营养重度营养摄入不足1 营养摄入不足2

16、 营养摄入适当3 营养摄入良好4 摩擦和剪切力有此问题1 有潜在问题2 无明显问题3 评估结果 评估人 第45页/共58页压疮风险评估表注意事项压疮风险评估表注意事项第46页/共58页案例分析案例分析n第47页/共58页Add Your 11111Text第48页/共58页听交班（评估）和病人交流（评估）查看病人（评估）看病历等（评估）护理问题1.2.采取措施1.2.结果（评价）在评估49护理程序第49页/共58页50第50页/共58页51第51页/共58页52第52页/共58页53第53页/共58页入院评估专科评估危险因素评估第54页/共58页 入院病人评估单的注意事项入院病人评估单的注意事

17、项第55页/共58页进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯判断患者的自理能力，分级护理的依据.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖 40分中度依赖59-41分轻度依赖60-99分无需依赖 100分引自美国引自美国Mahoney FI, Brthel D Mahoney FI, Brthel D 在在19651965年的马里兰州医学杂志首先发表年的马里兰州医学杂志首先发表2第56页/共58页表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身