静脉曲张认知度的调查问卷

1、普通居民下肢静脉曲张编号：口口您好！为了进一步了解大家对下肢静脉曲张的认知度，我们设计本调查问卷。本问卷主要针对普通居民对下肢静脉曲张的认知度、发生率及其危险因素的调查，问卷时采用不记名形式的，不会泄露个人信息，希望大家放心填写。您们的回答的真实性对本次的研究准确性十分重要，非常感谢大家的支持与配合。般资料1、您的居住地是（）A、城市B、农村2、您的职业是3、您的性别是4、年龄（）A、B、C、D、1218192526303050E、50岁以上5、文化程度（）A、小学及以下B、初中C、高中及中专D、大学本科及大专E、研究生及以上）（单选题）对下肢静脉曲张认知度的调查1、你知道什么是静脉曲张吗（A

2、、知道B、不知道2、你是否了解下肢静脉曲张的表现（即腿部浅表的血管呈扩张延长、迂曲成团的状态）A、很了解B、比较了解C、基本了解D、完全不了解3、您是否得过静脉曲张（）A、得过B、没得过4、你是通过什么渠道了解下肢静脉曲张的（）（多选题）A、自己得过B、周边的人（包括亲人、朋友或者不熟悉的人）C、医生、护士等医护人员或专家介绍D报纸、杂志E、其他5、对于下肢静脉曲张，你认为多发生于什么部位（）（可多选）A、大腿B、小腿C、足部D、其他6、您认为以下哪些情况会造成下肢静脉曲张的发生（）（可多选）A、长期站立B、体重过重C、下肢负荷过重D经常运动E、个体遗传因素7、你认为下肢静脉曲张的表现有哪些（

3、）（可多选）A、久站下肢酸痛、乏力B、下肢踝部肿胀，发痒C、局部皮肤出现硬结D局部血管隆起、弯曲呈蚯蚓状隆起成团E、其他8、你知道下肢静脉曲张的危害吗（）（可多选）A、单纯外观改变B、溃疡C、水肿D出血E、血栓形成9、你认为下肢静脉曲张可以彻底治愈吗（）（单选题）A、可以B、不可以10、你觉得下肢静脉曲张会否危害到生命（）（单选题）A、会B、不会11、你认为以下哪些措施能预防下肢静脉曲张（）（可多选）A、腿部运动B、减少提重物C、避免长期站立D保持腿部清洁E、睡时适当垫高腿部12、你认为哪种方法能减缓下肢静脉曲张（）（可多选）A、冰敷B、包裹双脚C、热水洗脚D冷水洗脚13、若发生了下肢静脉曲张

4、，你会做什么处理（）（可多选）A、看医生B自行吃药C穿弹力袜D不做处理E其他14、你听说过弹力袜这个产品吗（）（可多选）A、自己用过B、别人介绍C、厂家宣传D媒体报道E、没听说过15、你认为女性塑形内衣与弹力袜的作用一样吗（）（单选题）A、一样B、差不多C、很大差别D完全不同对下肢静脉曲张危险因素的调查1、您是否患过静脉曲张（）A、是BYC、不确定2、您是否经常从事和站立有关的工作（例如在农田里干农活、在商场里导购等等）（）A、是B、否3、您平均每天站立的时间是（填空题）4、您的家庭中是否有人患有静脉曲张（）A、有B、无C、不知道5、您对家庭中患下肢静脉曲张的人的称呼是（填空，且上面第4题答案为B者不用作答）6、您在站立工作时有无以下症状或体征（）（可多选）A、腿部肿胀，酸痛，疲劳，抬高腿后感觉舒服B、双下肢沉重感C、大腿皮肤外侧细小血丝D双下肢疼痛感E、下肢静脉变粗，扭曲，凸起，变得显而易见F、脚踝部皮肤色素沉着G无7、您在怀孕期间是否从事过重体力劳动（）（生产过的女性作答）A、是B、否C、记不得了8、您在长久站立后是否做过以下保护措施（）（可多选）A