2015年-噪声与高温职业健康监护

1、噪声与高温作业职业健康监护广东省职业病防治院杨爱初噪声噪声n凡是不需要或不愿听的声音即噪声。人类生存空间无时无刻不为各种各样噪声充满，除自然界的噪声外，尚有人为的噪声。噪声已成为世界七大公害之首。噪声对人的危害是综合的、多方面的，它能引起听觉、心血管、神经、消化、内分泌、代谢以及视觉系统或器官功能紊乱和疾病。其中首当其冲的是听力损伤，对内耳的损伤为主。这些损伤与噪声的强度、频谱、暴露的时间密切相关。 耳蜗听频率分布噪声听力损伤发病机制n1、机械破坏 蜗回间过度运动n2、代谢异常 毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭n3、血液障碍 血管运动机能失调，耳蜗血流降低噪声作业噪声作业(GBZ/T224-20

2、10) (GBZ/T224-2010) n存在有损听力，有害健康或有其他危害的声音，且小时天或小时周噪声暴露8dB（A）的作业。噪声聋诊断岗位n指平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级8dB（A）的作业。n达不到8小时及超过85分贝者按时间减半，噪声增加3分贝计算。如工作4小时为88分贝。日接触噪声时间(h)卫生限值dB(A)8854882911941/2971/41001/8103最高不超过115dB(A)工作地点噪声声级卫生限值工作地点噪声声级卫生限值噪声作业依据n其确定的依据在国际标准化组织（ISO）1971年公布了045年间连续噪声A声级与听力

3、损害的危险率关系表（ISO-R1999），该研究标准表明环境噪声80 dB（A），其危险率为0%，而85 dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5年内为1%。暂时性听阈位移暂时性听阈位移n暂时性阈移(temporary threshold shift，TTS) 接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。 永久性听阈位移（永久性听阈位移（PTS）n暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性阈移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩

4、展，听力减退日渐加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋 噪声聋噪声聋指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈移，不易被察觉，随着接触噪声时间的移，不易被察觉，随着接触噪声时间的延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病变初期仅表现在变初期仅表现在3-

5、6kHz3-6kHz产生轻度可完全产生轻度可完全恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在4-6kHz4-6kHz呈呈V V型或型或U U型下降，占型下降，占70709898。一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重。 纯音听阈测试纯音听阈测试n是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。 纯音听阈n按诊断标准，职业性听力损伤判定依赖纯音听阈的测试。纯音听阈是指绝对感觉阈的测定，目的是了解受试耳对不同频率纯音的听敏度,它包括气导听阈测试和骨导听阈测试，是判定听敏度的、最基本

6、的、标准的行为测听法。 听力图听力图n用图或表的形式表示的，在规定的用图或表的形式表示的，在规定的条件下按规定的方法测得的，受试条件下按规定的方法测得的，受试耳在各测试频率上的听阈级与频率耳在各测试频率上的听阈级与频率级的关系。级的关系。n怎样获得正确听力图怎样获得正确听力图?(人人设备设备环环境境经验经验配合配合) 人员要求人员要求nGB 7853和ISO 8253还规定测听工作应由合格的测试人员亲自操作或在他指导下进行,合格的测试人员应参加过有关测听的理论和操作的课程培训,经国家或其他有权的机构颁发合格证书 设备要求设备要求n听力计应符合IEC 645（听力计）所规定的要求制造，并按GB

7、4854-84（ISO 389）（校准纯音听力计用的标准零级）和GB11669-89（校准纯音骨导听力计用的标准零级）校准，由法定的计量部门出示合格证书 耳听检验n每天开始测听工作前必须作“耳听检验”, 即“由一听力正常且有经验的主试者至少在3个衰减档仔细倾听各测试频率有无失真, 有无衰减器、开关的瞬态声, 有无来自听力计的其他不应有的声音”, 如有, 即应停止使用进行维修。 主观校准检验n每周至少作一次“主观校准检验”, 即“对一名每个测试频率的听阈级都不超过25dB的听力稳定的受试者测一基准听力图, 将该受试者于主观校准检验时的测试结果与其基准听力图对比, 如任一频率的听阈级相差超过10d

8、B, 该听力计应停止使用, 并进行客观校准检验或基本校准。客观基础校准n每一年应进行一次“客观基础校准”，按照国标GB 4854-84和IEO 645中有关4型听力计的要求进行校准, 内容包括:频率准确度;谐波失真;声压级的准确度；在声耦合腔或仿真耳上从耳机发出的声压级；在机械耦合器上从骨振器发生的振动力级；掩蔽噪声级；衰减器的档。环境要求环境要求n测听室的环境噪声可直接影响测听结果，测听室的隔音效果是设计建筑隔音室的关键问题，它必须符合GB 7583和GB/T 16403中对测听室的最大允许环境噪声的具体规定。 n测试环境要求通风换气良好(一般小隔声间每小时换气10次 )；n应保持适宜的温度

9、和湿度(如1822, 和相对湿度4060%)；n如没有条件作声压级测量, 可对环境噪声作心理声学检定。被测听人员确定被测听人员确定n噪声作业按平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级8dB（A）来确定。测听时机测听时机n鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后1248h作为测定听力的筛选时间。n若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。 关于骨导n在以下情况可考虑不测骨导：n(1) 气导听力正常，佳于15 dB HL；n(2) 除高频3k或4kHz凹陷处，其他频率气导听力正常n气导气

10、导n声音通过振动空气使声能从外耳及中耳到内耳的传播。n骨导骨导n激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。或声音通过振动颅骨到内耳的传播。n传导性聋传导性聋n外耳、中耳病变造成的听力损失。 听力正常听力正常传导性聋传导性聋传导性听力损失n各频率骨导听阈正常，气导听阈提高，气骨导距10dB，气导听阈提高以低频为主，气骨导差以低频区明显，严重传导性听力损失气导曲线平坦，各频率气骨导差基本相同。 n对鼓膜穿孔，平坦型听力曲线，气骨导差达到40 dB，应考虑听骨链中断。鼓膜穿孔时气骨导差大于45 dB时要考虑有无测试误差。鼓膜完整的传导性听力损失气骨导差可达到60 dB，提示听骨链完全固定或中断如耳硬化症或听

11、骨畸形。听骨链固定或耳硬化者，骨导听阈提高15 dB左右，称Carhart切迹，此时伴气骨导差，不是混合性听力损失，仍属传导性听力损失曲线。 感音神经性聋感音神经性聋n耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力损失多见，如药物中毒性聋、先天性聋、老年性聋、Mnire病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低。n噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋。音性聋。 感音神经性聋感音神经性聋感音神经性听力损失：n噪声所致的听力损失均为此种类型。听力曲线表现为气、骨导听力

12、曲线呈一致性下降，通常高频听力损失较重，故听力曲线呈渐降型或陡降型，严重感音神经性听力损失低频听阈也提高，曲线呈平坦型，仅个别频率有听力者，称岛状听力。以低频听力损失为主的感音神经性听力损失多见于梅尼埃病的早期和听神经病。 混合性聋混合性聋混合性听力损失：n兼有传导性听力损失与感受音神经性听力损失的听力曲线特点，特征是气导和骨导听阈都提高，即气骨导听力都下降，但有气骨导差存在。部分可表现为以低频传导性听力损失的特点为主，而高频的气、骨导曲线呈一致性下降。亦有全频率气、骨导曲线均下降，但存在一定气骨导距，此时应注意与重度感音神经性听力损失相鉴别。 噪声作业监护听力图描述n分段.语频(500100

13、02000Hz)与高频(3,4,6kHz)n分级.轻中重(264156dB),引起争议?建议只写:语(高)频听阈提高n计算平均听阈.建议语频平均26 dB(HL)以上,高频平均41 dB(HL)以上计算平均听阈,达不到不需计算.纯音测听结果的记录：纯音测听结果的记录：n原则：先写右耳听力情况，再写左耳听力情况；先写语频听阈情况，再写高频听阈情况。n听力正常：记录（ ）耳正常听力曲线；（ ）耳语频听阈正常；（ ）耳高频听阈正常；n听力异常记录为：（ ）耳语频听阈提高；（ ）耳高频听阈提高； n高频指3 kHz、4 kHz、6 kHz中任一频率，语频指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz中任一频

14、率。n如较好耳语频平均听阈26dB，则应注明。（语频平均听阈指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz听阈相加除以3）n如双耳高频平均听阈40 dB，则应注明。（双耳高频平均听阈指双耳3、4、6 kHz听阈相加除以6） n如听力检查结果为传导性听力损失，则报告单上写“（ ）耳轻度/中度/重度传导性听力损失”，同时应在最下一行注明外耳（外耳道和鼓膜）情况，包括正常和异常情况。n轻度传导性听力损失：25 dB患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三个频率气导听阈相加除以340dB；n中度传导性听力损失：40 dB患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三个频率气导听阈相加除以355dB；n重度

15、传导性听力损失：患耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz三个频率气导听阈相加除以3 55dB；n如听力检查结果为混合性听力损失，则报告单上写“（ ）耳混合性听力损失”，如需计算听阈，则以该耳骨导听阈计算。n注：如结果中有小数点，则四舍五入后注：如结果中有小数点，则四舍五入后保留整数。保留整数。检查耳部异常情况的记录：检查耳部异常情况的记录：n既有穿孔，又有反复流脓病史：记录为“慢性化脓性中耳炎（左/右/双）”；n仅有穿孔，而无反复流脓病史：记录为“鼓膜干性穿孔（左/右/双）”；n既往有“鼓膜穿孔”病史，但穿孔已愈合：记录为“鼓膜愈合性穿孔（左/右/双）”；n外耳道有耵聍，可见部分鼓膜：则记录

16、为“耵聍（左/右/双）”；n外耳道有耵聍堵塞，鼓膜完全看不到：则记录为“耵聍栓塞（左/右/双）”；n外耳道充血，则记录为“外耳道充血（左/右/双）”。 结论:双耳正常听力曲线结论:双耳正常听力曲线结论：右耳语频听阈正常，高频听阈提高 左耳语频听阈提高，高频听阈提高结论: 双耳语频听阈正常 双耳高频听阈提高 双耳高频平均听阈46dB HL结论：双耳语频、高频听阈提高 双耳高频平均听阈56dB HL结论：右耳语频听阈正常，高频听阈提高 左耳正常听力曲线结论：双耳语频、高频听阈提高 较好耳（右耳）语频平均听阈42dB HL 双耳高频平均听阈65dB HL结论：右耳正常听力曲线 左耳轻度传导性听力损失

17、噪声作业职业健康监护上岗前在岗其间离岗上岗前职业健康检查n目标疾病职业禁忌证n以下纯音测听结果应列为职业禁忌证：n双耳3、4、6kHz平均听阈40 dB(HL) ；n各种原因引起的永久性感音神经性听力损各种原因引起的永久性感音神经性听力损失失0.5 kHz、1 kHz和和2 kHz中任一频率的中任一频率的纯音气导听阈纯音气导听阈25 dB(HL) ； n中度以上（包括中度）传导性听力损失；n内科检查结果为期或期高血压及器质性心脏病者亦为噪声作业禁忌证。n【检查内容】n 症状询问n重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕、以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退、睡眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多

18、汗、乏力等症状；同时也要询问可能影响听力的外伤史、爆震史、药物史（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等）、中毒史（如酒精、烟草、一氧化碳等中毒）、感染史（如中耳炎、流脑、腮腺炎、流感、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、艾滋病、疟疾、麻疹、风疹、水痘、梅素等疾病史）、遗传史（如家庭直系亲属中有无耳聋等病史）等n 体格检查na. 内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的检查nb. 耳科检查 主要是粗听力、外耳和鼓膜的检查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳廓有无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，

19、内陷、粘连、溢液等n 实验室和其他检查n a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常规、肝功能n b. 选检项目 声导抗、耳声发 射【检查内容】n 症状询问 重点询问有无外耳道流液，耳痛，耳鸣，耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等n 体格检查 同上岗前n 实验室和其他检查na. 必检项目 纯音听阈测试、心电图nb. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗、耳声发射n【复查】纯音听阈测试结果异常者，尽快复查。n【健康检查周期】一年在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查n目标疾病目标疾病职业禁忌证、职业性噪声聋、职职业禁忌证、职业性噪声聋、职业性噪声聋观察对象业性噪声聋观察对象n以下三种情况结论

20、为：“未发现职业性噪声聋改变”“未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原工种工作”n双耳正常听力曲线；n双耳语频听阈正常且双耳高频平均听阈40 dB(HL) ；n纯音测听检查为轻度传导性听力损失。n任一耳听力为混合性听力损失，其结果以该耳骨导来评价，具体内容同该条前3项； n以下情况结论为：“建议脱离噪声环境7天后复查纯音测听”n0.5 kHz、1 kHz和2 kHz中任一频率的纯音气导听阈25 dB(HL) ；n双耳3 kHz、4 kHz、6 kHz平均听阈40 dB(HL) ；n噪声敏感者（指上岗前听力正常，在噪声环境下工作一年，任一耳3 kHz、4 kHz、6 kHz中任一频率听阈65

21、 dB(HL) ）；n纯音测听检查为中度或中度以上传导性听力损失；n经复查确诊后，仍属以下情况应列为职业禁忌证，结论为：“不宜从事噪声作业工种”n噪声敏感者；n双耳双耳3 kHz、4 kHz、6 kHz平均听阈平均听阈40 dB(HL)且伴耳鸣；且伴耳鸣；n0.5 kHz、1 kHz和和2 kHz中任一频率的纯音气导中任一频率的纯音气导听阈听阈25 dB(HL) （非噪声原因引起）；（非噪声原因引起）；n纯音测听结果为中度或中度以上传导性听力损失；n语言频率听力损失高频听力损失；n有家族性聋、听神经瘤、药物神经性聋、美尼尔综合征等病史；n期或期以上高血压；n器质性心脏病。建议提请职业病诊断”n

22、经复查确诊后，仍有以下情况，结论为“建议提请职业病诊断”n双耳双耳3kHz、4kHz、6 kHz平均听阈平均听阈40 dB(HL) ,听力较好耳语频平均听阈26 dB(HL) 。离岗时职业健康检查n是确定其在停止接触噪声时的健康状况.如果最后一次在岗位期间的职业健康检查是在离岗前90日内,可视为离岗时的检查.复查n脱离噪声48小时复查纯音测听n脱离噪声7天后再次复查纯音测听，声导抗、耳声发射等n 离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查n【目标疾病】 职业性听力损伤n【检查内容】 同在岗期间离岗时职业健康检查处理意见离岗时职业健康检查处理意见n目标疾病目标疾病职业性噪声聋、职业性噪声聋观职业性噪声

23、聋、职业性噪声聋观察对象察对象n以下三种情况结论为：“未发现职业性噪声聋改变”“未发现疑似职业病”n双耳正常听力曲线；n双耳语频听阈正常且双耳高频平均听阈40 dB(HL) ；n纯音测听检查为传导性听力损失；n任一耳听力为混合性听力损失，其结果以该耳骨导来评价，具体内容同该条前3项。 n以下情况结论为：“建议脱离噪声环境7天后复查纯音测听”n0.5 kHz、1 kHz和2 kHz中任一频率的纯音气导听阈25dB；n双耳双耳3kHz、4kHz、6 kHz平均听阈平均听阈40dB；n经复查确诊后，仍有以下情况，结论为“建议提请职业病诊断”n双耳双耳3kHz、4kHz、6 kHz平均听阈平均听阈40

24、dB；听力较好耳语频平均听阈26dB。评价n1、结果 听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等n2、结论 是否职业禁忌、疑似职业听力损伤n3、处理意见 是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。职业性噪声聋n本标准代替本标准代替GBZ49-2002职业性听力损伤诊断标职业性听力损伤诊断标准准，自本标准实施之日起，自本标准实施之日起, GBZ49- 2002 同时废止。同时废止。n本标准与本标准与GBZ49-2002相比主要修改如下：相比主要修改如下：n根据根据职业病目录职业病目录，将原诊断标准名称修订为，将原诊断标准名称修订为职业性噪声聋诊断标准职业性噪声聋诊断标准。n将诊断原则具体修

25、订为将诊断原则具体修订为4条诊断要求。条诊断要求。n对观察对象的界定进行了修订，但取消了分级。对观察对象的界定进行了修订，但取消了分级。n修订后的诊断标准，只分轻度、中度、重度职业修订后的诊断标准，只分轻度、中度、重度职业性噪声聋三级。性噪声聋三级。 诊断原则诊断原则n1 有明确的噪声作业史，即在超过GBZ2.2所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业人员。n2 纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，诊断期间的多次纯音测听结果各频率听阈变化10分贝。(至少2次,每次间隔3天)n3 结合历年职业健康检查资料，现场职业卫生学调查，客观听力检查结果，排除其他原因所致听觉损害。n4连续接触噪

26、声不少于3年观察对象观察对象n双耳高频3000，4000，6000Hz平均听阈40 dB(HL) 。 诊断分级诊断分级n以较好耳语频平均听阈作为分级标准。n1 轻度 2640 dB(HL)n2 中度 4155 dB(HL)n3 重度 56 dB(HL)诊断步骤n1职业接触史的确认（车间工作位8小时等效连续A声级测定）；n2职业健康检查。重点在耳科检查，纯音听力筛查（最好脱离噪声接触48小时进行）；n3出现普通疾病不能解释地听力下降病例，而且较好耳语频平均听阈达到26 dB(HL)以上时，在脱离噪声接触7天后复查纯音听力测定。n4听力复查后仍然出现较好耳语频平均听阈达到26 dB(HL)以上时，

27、应提请职业病诊断。n5接受职业病诊断申请，办理相关手续，进行住院医学观察。n6进行客观听力检查分析，如声导抗检测、耳声发射检测、ABR、40Hz及ASSR等相关检测，进一步分析听力损失的原因。n7做好鉴别诊断，计算噪声引起的较好耳语频平均听阈（注意年龄及性别校正）。观察对象计算双耳高频（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均听阈。n8定级。轻度噪声聋2640 dB(HL)；中度噪声聋4155 dB(HL) ；重度噪声聋56 dB(HL)以上。n9诊断报告书。不能诊断原因分析n1、接触噪声强度不够（非噪声岗位）n2、伪聋；夸大性听力损失（不配合） 临床言语表现、客观检查与纯音测听 矛盾；

28、多次纯音测听不一致n3、五官科其他疾病影响。n4、未发现五官科疾病，但纯音测听不符合噪声聋特点。n5、突发性聋不属于职业性噪声聋。处理原则处理原则n观察对象不需要调离噪声作业环境，但同时伴耳鸣者例外。n轻中重噪声聋者应调离噪声环境。n对噪声敏感者应该考虑调离噪声作业环境。 高温作业职业健康监护n高温作业 :在生产劳动过程中，工作地点平均WBGT指数25的作业。nWBGT指数又称湿球黑球温度，是综合评价人体接触作业环境热负荷的一个基本参量，单位为。n高温作业岗位高温作业岗位:劳动者在工作地点有生产性热源、当室外实际出现本地区夏季室外通风设计计算温度时,其工作点气温高于客观室外2C或2C以上的作业

29、。卫生要求(GBZ 2.2-2007)n接触时间率100%，体力劳动强度为IV级，WBGT指数限值为25；劳动强度分级每下降一级，WBGT指数限值增加12；接触时间率每减少25，WBGT限值指数增加12.n本地区室外通风设计温度 近十年本地区气象台正式记录每年最热月的每日13时14时的气温平均值。 工作场所不同体力劳动强度WBGT限值（） 接触时间率体力劳动强度IIIIIIIV100%30282625753129282650323029282533323130本地区室外通风设计温度30的地区，表中规定的WBGT指数相应增加1。常见职业体力劳动强度分级常见职业体力劳动强度分级体力劳动强度体力劳动强度分级分级职业描述职业描述I（轻劳动）坐姿：手工作业或腿的轻度活动 (正常情况下，如打字、缝纫、脚踏开关等)；立姿：操作仪器，控制、查看设备，上臂用力为主的装配工作。II（中等劳动）手和臂持续动作(如锯木头等)；臂和腿的工作(如卡车、拖拉机或建筑设备等非运输操作等)；臂和躯干的工作(如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等)。III（重劳动）臂和躯干负荷工作（如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等）。I