诺顿评分的评估与使用

1、诺顿评分的评估和使用神经外科神经外科 宋宋军芳军芳学学 习习 内内 容容评估目的评估目的评估工具介绍评估工具介绍评估周期评估周期评估方法评估方法压疮可以预防吗压疮可以预防吗美国临床研究显示使用压疮风险评估表及采使用压疮风险评估表及采取相应的预防措施取相应的预防措施压疮发生率下降压疮发生率下降50%-60%50%-60%可以节省国家医疗开支，减轻护理活动可以节省国家医疗开支，减轻护理活动早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要解决它是极其困难的解决它是极其困难的适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分评分内容内容1

2、 1分分2 2分分3 3分分4 4分分年龄年龄6060岁岁30-6030-60岁岁10-3010-30岁岁1010岁岁皮肤皮肤情况情况有伤口、过敏有伤口、过敏性皮损性皮损 真皮或皮下组织的局限性缺损由于接触外界物质，接触外界物质发生边缘鲜明的损害，如：水肿性红斑潮湿潮湿皮肤持续暴露在潮湿中，每次翻身可发现病人皮肤是湿的鳞屑、干鳞屑、干燥燥即将脱落或已脱落的表皮角质层薄片一般一般皮肤颜色、角质层均正常，不出现脱落现象适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分内容评分内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分身体情况身体情况指最近的身体健康状态（营

3、养状况、组织肌肉的完整性）极差极差身体状况、营养状况很危急；急性病容不好不好身体状况不稳定看起来还算健康一般一般一般身体状况稳定看起来健康尚好好好身体状况稳定营养状况良好看起来很健康适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分内容评分内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 精神精神状况状况指意识状况和定向感昏迷昏迷一般没有反应；嗜睡。谵妄谵妄对人、事、地定向感只有1-2项清楚；沟通、对话不适当。淡漠淡漠对人、事、地定向感只有2-3项清楚；反应迟钝、被动。清楚清楚对人、事、地定向感非常清楚；对周围事物敏感。适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的

4、压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分内容评分内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分失禁情失禁情况况患者控制大小便的能力大小便失大小便失禁禁无法控制大小便，且在24小时之内发生7-8次尿失禁经常性尿经常性尿失禁失禁在过去24小时内有3-6次小便失禁或腹泻情形偶尔失禁偶尔失禁在过去24小时内有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。无无大小便控制自如或留置尿管，无大便失禁基础病基础病变变动脉闭塞动脉闭塞多发硬化、多发硬化、肥胖肥胖抵抗力低下、抵抗力低下、发烧、糖尿发烧、糖尿病病无无适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分评分

5、内容内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分行走行走能力能力个体可行动的程度。卧床卧床因病情和医嘱限制留在床上。坐轮椅坐轮椅行走能力严重受限，不能承受自身的重力只能以轮椅代步 。别人帮助下行别人帮助下行走走需要别人帮助才能行走。或偶尔自己可以走很短的一段距离，大部分时间在轮椅上或床上可走动可走动可独立走动。包括使用手杖或扶车。适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分评分内容内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分活动活动能力能力个体可以移动和控制四肢的能力不能自不能自主活动主活动无人协助的情况下无能力移动，不能翻身非常受限非常受限偶尔能

6、轻微的移动肢体，需要在协助下翻身，肢体轻瘫、挛缩轻微受限轻微受限可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身行动自行动自如如可随意志自由移动、控制四肢适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表- NORTON NORTON评分评分评分内容评分内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分依从性依从性个体按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。差差完全不按医生规定执行或不遵医嘱较差较差部分依从(超过或不足剂量用 药、增加或减少用药次数等)一般一般一般能够根据医生规定执行，偶尔会发生与医嘱不一致的行为好好能够根据医生规定、医嘱执行过敏过敏性皮性皮损损皮肤表皮细薄、表皮层锁水皮肤表皮细薄、表皮层锁水功

7、能差、天生敏感、皮肤抵功能差、天生敏感、皮肤抵抗力下降、长期服用刺激性抗力下降、长期服用刺激性药物药物天气变化、情绪紧张、天气变化、情绪紧张、接触或食用不适应物质接触或食用不适应物质引起引起皮肤出现红、肿、痛、痒，皮肤出现红、肿、痛、痒，脱皮肤、脱水现象脱皮肤、脱水现象过过敏敏症症敏敏感感成成因因过敏性皮肤过敏性皮肤干燥皮肤干燥皮肤健健 康康较强的身体较强的身体活动能力及活动能力及劳动能力劳动能力能够适应环境变化能够适应环境变化各种生理刺激以及各种生理刺激以及致病因素对身体的致病因素对身体的作用作用u躯体健康躯体健康u抵抗力强抵抗力强脏器脏器无疾病无疾病身体发育良身体发育良好体形均匀好体形均匀

8、14状状养养态态VEGETATIVE STATEVEGETATIVE STATE营营营养良好营养良好：黏膜红润、皮肤光泽、黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，肌肉结实，肋间隙弹性良好，肌肉结实，肋间隙及锁骨上窝深浅适中及锁骨上窝深浅适中。营养中等营养中等：介于两者之间介于两者之间营养不良营养不良：皮肤黏膜干燥、弹性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。定向力定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。的定向力，后者称为自我定向力。是

9、对外界刺激缺乏相是对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使应的情感反应，即使对自己有密切利害关对自己有密切利害关系的事情也是如此。系的事情也是如此。患者对周围发生的事患者对周围发生的事漠不关心、无动于衷，漠不关心、无动于衷，面部表情呆板，内心面部表情呆板，内心体验贫乏。体验贫乏。淡淡漠漠定向力和自知力均障定向力和自知力均障碍，不能与外界正常碍，不能与外界正常接触，注意力涣散，接触，注意力涣散，常有丰富的错觉和幻常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为，夜间逃或伤人行为，夜间加重。加重。谵谵妄妄昏昏迷迷意识活动丧失，对外意识活动丧失，对外界

10、各种刺激或自身内界各种刺激或自身内部的需要不能感知。部的需要不能感知。可有无意识的活动，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤任何刺激均不能被唤醒。醒。睡眠状态延长，呼唤睡眠状态延长，呼唤或推动患者可醒，能或推动患者可醒，能正确回答问题正确回答问题，刺激刺激消失再次入睡消失再次入睡嗜嗜睡睡格拉斯哥昏迷指数评分格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)(GCS)睁眼反应睁眼反应 E E 4 4语言反应语言反应 V V 5 5运动反应运动反应 MM 6 6自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5按吩咐运动按吩咐运动 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4刺痛能定位刺痛能定位 5 5刺痛睁

11、眼刺痛睁眼 2 2语无伦次语无伦次 3 3刺痛回缩刺痛回缩 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1只能发音只能发音 2 2四肢屈曲四肢屈曲 3 3（去皮层状态）（去皮层状态）不能发音不能发音 1 1四肢强直四肢强直 2 2（去脑强直）（去脑强直）不能运动不能运动 1 1 什么是依从性？也也称顺从性、顺应性称顺从性、顺应性, ,指病人指病人按医生规定进行治疗、与医嘱按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为一致的行为, ,习习 惯称病人惯称病人“合合作作”; ;反之则称为非依从性。反之则称为非依从性。动动 脉脉 栓栓 塞塞原因原因：栓子形成：栓子形成：（血栓血栓、动脉硬化动脉硬化斑块、斑块、细菌性纤维素凝集物

12、、空气、肿瘤组织、异细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物（如弹片）、折断的导丝、导管、物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水羊水和和脂肪脂肪等）等）。临床表现：早期：早期症状为症状为间歇性跛行、间歇性跛行、远侧动脉搏动远侧动脉搏动减弱或减弱或消失；疼痛消失；疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部侧或小腿腓肠肌部位位肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显温度明显减低、减低、发绀，肢体远

13、端坏疽和溃疡发绀，肢体远端坏疽和溃疡。多多 发发 性性 硬硬 化化原因原因：是：是以中枢神经系统白质炎性脱髓以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病鞘病变为主要特点的自身免疫病。临床表现临床表现：肢体无力肢体无力 感觉异常感觉异常评评 估估 方方 法法 患者年龄、其原发病持续时间、治疗效患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况1 1问问 观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况2视视 检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的

14、移动及活动能力上的移动及活动能力3 3查查 分析讨论患者的主要问题及其分析讨论患者的主要问题及其NORTONNORTON分分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高）4 4论论 结结 果果 判判 断断1313分以下分以下评分评分14-1814-18评分评分19-2319-23评分评分24-2524-25，NORTONNORTON量表总分量表总分3636分，最低分，最低9 9分，分，得分越低发生压疮的危险越高得分越低发生压疮的危险越高提示有风险提示有风险中等风险中等风险较高风险较高风险很高风险很高风险风风 险险 评评 估估使用使用NORTONNORTON评

15、分的意义不只是给评分的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角个评分记录一下，而是行动的号角根据评分采取针对性的预防措施才是根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在目标所在参考评分说明认真评分参考评分说明认真评分高危压疮风险告知高危压疮风险告知诺顿压疮危险因素表诺顿压疮危险因素表评分评分1818分分出现单项分值危险因素出现单项分值危险因素评分评分1 1分分年龄年龄6565岁的患者岁的患者护士及时将压疮护士及时将压疮风险告知患者及风险告知患者及其家属其家属/ /做好宣做好宣教教/ /签名签名量表的评估周期量表的评估周期入院后入院后2h2h内进行内进行适合的评适合的评估对象估对象根据量表根据量表

16、要求进行要求进行评估评估病情变化时病情变化时评估评估 收治患者的一项常规护理操作收治患者的一项常规护理操作 24-2524-25分，每周三评估分，每周三评估 19-23 19-23分，每周三、六评分，每周三、六评估估 14-18 14-18分，每日评估分，每日评估 1313分，每班评估分，每班评估卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、手术后、营养不良、病危病重、意识手术后、营养不良、病危病重、意识不清等患者不清等患者 病情加重或好转时病情加重或好转时危险评估的建议危险评估的建议病病 例例 分分 析析病例基本情况：病例基本情况：男性，男性，3535岁，身高岁，身高170

17、cm,170cm,体重：体重：85kg.85kg.诊断：右颞顶脑出血，左颞顶动静脉畸形诊断：右颞顶脑出血，左颞顶动静脉畸形既往史：癫痫既往史：癫痫病因：无明显诱因突发抽搐倒地，表现为意识丧失，口病因：无明显诱因突发抽搐倒地，表现为意识丧失，口 吐白沫；左髋部皮肤擦伤，面积约吐白沫；左髋部皮肤擦伤，面积约2 23cm3cm2 2查体：患者朦胧，偶有躁动，胡言乱语；大小便失禁，查体：患者朦胧，偶有躁动，胡言乱语；大小便失禁， 留置导尿管、右侧肢体偏瘫、肌力留置导尿管、右侧肢体偏瘫、肌力级，病理征级，病理征 阳性。阳性。病病 例例 分分 析析NORTONNORTON评分分析：评分分析： 年龄：年龄：

18、 3535岁岁 皮肤：有擦伤皮肤：有擦伤身体状况：一般身体状况：一般精神状况：朦胧、躁动精神状况：朦胧、躁动行走能力：卧床行走能力：卧床活动能力：非常受限活动能力：非常受限失禁情况：失禁情况：2424小时内发生大小便失禁，留置尿管小时内发生大小便失禁，留置尿管基础病变：肥胖基础病变：肥胖 依从性：差依从性：差NORTONNORTON评分评分内容内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分年龄年龄60岁30-6030-60岁岁10-30岁10岁皮肤皮肤情况情况有伤口、过有伤口、过敏性皮损敏性皮损潮湿鳞屑、干燥一般身体状况身体状况极差不好一般一般好精神状态精神状态昏迷谵妄谵妄淡漠清楚行走能力行走能

19、力卧床卧床坐轮椅别人帮助下行走可走动活动活动能力能力不能自主活动非常受限非常受限轻微受限行动自如失禁情况失禁情况大小便失禁经常性尿失禁偶尔失禁偶尔失禁无基础病变基础病变动脉闭塞多发硬化、肥胖肥胖抵抗力低下、发烧、糖尿病无依从性依从性差差较差一般好NORTONNORTON评分评分总分总分1717分分提示较高风险，提示较高风险，每日评估一次每日评估一次根据压疮护理指南根据压疮护理指南给予相应的护理给予相应的护理 此病人采取的具体护理措施此病人采取的具体护理措施u每日进行风险评估每日进行风险评估u建立翻身卡，严格进行两小时翻身制度，右侧卧位时注意保护建立翻身卡，严格进行两小时翻身制度，右侧卧位时注意

20、保护 髋部破溃处并给予相应的处理。髋部破溃处并给予相应的处理。u翻身需多人协作，避免拖、拉、拽等行为发生。翻身需多人协作，避免拖、拉、拽等行为发生。u使用气垫床、压疮垫等保护骶尾、足跟、髋部、肘部及约束部使用气垫床、压疮垫等保护骶尾、足跟、髋部、肘部及约束部 位的皮肤，或遵医嘱使用压疮贴。位的皮肤，或遵医嘱使用压疮贴。u定时给予会阴护理，观察尿道口是否发生漏尿情况并给予处理。定时给予会阴护理，观察尿道口是否发生漏尿情况并给予处理。u每天给予清洁皮肤，保持干燥，随时更换床单被罩，避免潮湿每天给予清洁皮肤，保持干燥，随时更换床单被罩，避免潮湿 的刺激。的刺激。u注意观察患者隐秘部位（腹股沟等皮肤皱

21、褶处）。注意观察患者隐秘部位（腹股沟等皮肤皱褶处）。u严格床旁交接班严格床旁交接班u做好与患者家属的沟通工作及宣教。做好与患者家属的沟通工作及宣教。有人做过这样的调查有人做过这样的调查如果存在压疮危险因如果存在压疮危险因素而不采取措施的病素而不采取措施的病人人100%100%发生发生PUPU采取措施的病人只采取措施的病人只有有38.2%38.2%病人会病人会发生发生PUPU通过培训、宣教、病人体位摆放、减压通过培训、宣教、病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的指南设施的应用、增加护理人力、新的指南指导使用，指导使用，PUPU发生率可降至发生率可降至11.5%11.5%评估表只是一种辅助工具，它可能适用于大多数情况评估表只是一种辅助工具，它可能适用于大多数情况下，但不一定适用于每个病人，护理人员应结合压疮下，但不一定适用于每个病人，护理人员应结合压疮评分并考虑病人自身的个体情况及自己的临床经验。评分并考虑病人自身的个体情况及自己的临床经验。A护理人员应掌握相应的知识及评分标准，否则不同护士护理人员应掌握相应的知