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文档简介

1、场(厂)内专用机动车辆首次检验申请材料接收登记(存档)表:厂内机动车辆检验周期申请材料接收登记(存档)表 适用于场(厂)内专用机动车辆首次检验 声 明:本公司提供的下述资料和填写的内容真实有效。 使用单位: 资料送达人(签名): 送达日期: 年 月 日 序号 申请材料名称 申请材料形式要求 有/无 1 检验申请表或协议 原件加盖使用单位章或电子版 2 特种设备安装改造修理告知书(设备告知信息可见免提供)适用于改造、重大修理检验 / 3 产品质量合格证明(防爆叉车需另外提供各部件的合格证)复印件加盖使用单位章或电子版 4 特种设备制造(改造、修理)许可证 复印件加盖使用单位章或电子版 5 整机型

2、式试验证书(必要时提供型式试验报告) 复印件加盖使用单位章或电子版 6 原始记录 电子版本 纸质版本 7 检验报告 电子版本 纸质版本 8 场(厂)内专用机动车辆定期(首次)检验申请反馈单 原件 9 场(厂)内专用机动车辆检验意见通知书(1)原件 10 场(厂)内专用机动车辆检验意见通知书(2)原件 11 特殊情况下需要的技术文件(如有) 原件或复印件加盖公章或电子版 设备状况:已到现场; 未到现场,预计日期: 年 月 日到达现场。 使用单位联系人/电话: / 使用单位名称: 业务窗口接收人(签名): 接收日期: 年 月 日 检验部门负责人(签名): 接收日期: 年 月 日 注1:因需要技术专家对申报材料的实质内容进行审查,故本单仅作为报检资料的收讫凭证。本单所涉及的申请事项能否受理,接收方在5个工作日内给出答复。本单一式三份,接收方2份、送达方1份,其中送达方份中“检验部门负责人”不用签名。 注2:“有/无”栏的填写规定:“”表示有;“/”表示无。 注3:院本部业务窗口受理南湖、秀洲、经开区设备以及跨

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