腰椎间盘突出症治疗

1、腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症治疗脊柱稳定脊柱稳定 传统理论传统理论: :两柱两柱, ,三柱学说三柱学说 两柱学说两柱学说( Holdsworth 1963( Holdsworth 1963、KellyKelly和和whitesideswhitesides 1968) 1968) 以椎体后缘为界，将脊柱以椎体后缘为界，将脊柱分为前后两柱。分为前后两柱。 三柱学说三柱学说 ( Mcfee( Mcfee 1983 1983、Denis 1984)Denis 1984) 前柱前柱前纵韧带，椎体和前纵韧带，椎体和椎间盘的前椎间盘的前2/32/3（1/21/2）。）。 中柱中柱椎体和椎间盘的后椎体和椎

2、间盘的后1/31/3（1/21/2），后纵韧带。），后纵韧带。 后柱后柱椎弓及其连接椎弓及其连接（关节突（关节突关节、黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上关节、黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。）韧带。） 解剖生理基础理论解剖生理基础理论脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。1 1、骨骼：、骨骼：对脊柱的稳定起着被动支架作用；支对脊柱的稳定起着被动支架作用；支架的主体结构由三个纵行柱状结构构成（由椎体架的主体结构由三个纵行柱状结构构成（由椎体和椎间盘构成前部的纵行柱状结构、由两侧的关和椎间盘构成前部的纵行柱状结构、由两侧的关节突关节构成后部的两个纵

3、行柱状结构。），后节突关节构成后部的两个纵行柱状结构。），后部的两个纵行柱状结构比较脆弱一经破坏很容易部的两个纵行柱状结构比较脆弱一经破坏很容易导致柱状结构中断；三个纵行柱状结构通过椎弓导致柱状结构中断；三个纵行柱状结构通过椎弓根相互制约，在同一平面形成三点稳定局面；支根相互制约，在同一平面形成三点稳定局面；支架的辅助结构由韧带连接构成架的辅助结构由韧带连接构成（前纵韧带、后纵韧带、横（前纵韧带、后纵韧带、横突间韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。）突间韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。）；主体结构再生；主体结构再生复原能力差，辅助结构再生复原能力强。复原能力差，辅助结构再生复原能力强。 解剖生

4、理基础理论解剖生理基础理论2、骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作、骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用用。椎间盘的解剖与生理椎间盘的解剖与生理 椎间盘的构造椎间盘的构造 椎间盘为一类圆柱体容器形结构，椎间盘为一类圆柱体容器形结构，容器的上下底为软骨板（透明软骨容器的上下底为软骨板（透明软骨组织），容器的壁为纤维环（纤维组织），容器的壁为纤维环（纤维软骨组织），容器的内容物为髓核软骨组织），容器的内容物为髓核（由疏松的纤维软骨组织和大量的（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶原构成的弹性胶状物质）。胶原构成的弹性胶状物质）。（容器容积（容器容积的大小可通过纤维环的厚薄及高度变化来调节；髓核体积

5、大小的大小可通过纤维环的厚薄及高度变化来调节；髓核体积大小是通过与软骨板之间的水交换改变其含水量来调节的；正常情是通过与软骨板之间的水交换改变其含水量来调节的；正常情况下髓核的体积与容器容积是一致的，容器容积大小的调节较况下髓核的体积与容器容积是一致的，容器容积大小的调节较快，髓核体积大小调节的较慢，两者之间需要训练适应过程，快，髓核体积大小调节的较慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）否则将发生病理性改变。） 椎间盘的生理作用椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。荡的弹性垫作用。 椎间盘的强度维持椎间盘的强

6、度维持 成人一个腰椎间盘平卧时承受压力为成人一个腰椎间盘平卧时承受压力为20kg20kg（主要来自与脊柱稳定有关的肌肉力）（主要来自与脊柱稳定有关的肌肉力），躯躯干直立放松状态时最少承受压力为干直立放松状态时最少承受压力为270kg270kg（来自头、颈、上肢和椎间盘平面以上躯干的重力，（来自头、颈、上肢和椎间盘平面以上躯干的重力，以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力）以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力） ，( (胥少汀主编胥少汀主编. . 实用骨科学实用骨科学) )举举50kg50kg重物时重物时L4-5L4-5或或L5-S1L5-S1椎椎间盘承受压力为间盘承受压力为800kg800kg（这个只是杠杆

7、原理作用力（前后力臂比（这个只是杠杆原理作用力（前后力臂比1515：1 1）；）；Morris 1963Morris 1963年计算出体重年计算出体重170170磅，举磅，举200200磅时磅时L5-S1L5-S1椎间盘实际承受压力为椎间盘实际承受压力为20712071磅。）磅。） 。（郭世绂主编（郭世绂主编. .临床骨科解剖临床骨科解剖学学. .）如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直接决定它本身是否会损伤及损伤程度。维持强度的因素有：接决定它本身是否会损伤及损伤程度。维持强度的因素有：1 1、软骨板及相邻椎体、软骨板及相邻椎体防

8、止椎间盘容器底的损伤，防止椎间盘容器底的损伤，2 2、纤、纤维环（前、外或厚，后方薄）、前纵韧带（厚宽）及后纵韧维环（前、外或厚，后方薄）、前纵韧带（厚宽）及后纵韧带（薄窄）带（薄窄）防止椎间盘容器体的损伤，防止椎间盘容器体的损伤，3 3、髓核（它的、髓核（它的弹性及质量决定其弹性及质量决定其 对椎对椎 间盘容器壁作用力的均匀程度）间盘容器壁作用力的均匀程度） 防止椎防止椎 间盘容器壁因受力不均间盘容器壁因受力不均 所致的局部损伤。所致的局部损伤。腰椎间盘突出病因腰椎间盘突出病因病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。一、一、 椎间盘退变椎间盘退变（正常人从（正常人

9、从20302030岁开始，具体岁开始，具体年龄与遗传有关。）年龄与遗传有关。）1 1、纤维环退变：纤维环在力的经常、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。隙及弹性下降。2 2、髓核退变：含水量下降、髓核退变：含水量下降（正常人从出生（正常人从出生的的90%90%下降到成人的下降到成人的70%70%，病变的髓核更低。，病变的髓核更低。）、胶原减、胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。传力）。二、二、 外伤外伤1 1、瞬间作用力

10、使脊柱运动失衡。、瞬间作用力使脊柱运动失衡。2 2、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运动失衡。动失衡。3 3、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。脊柱的运动导致脊柱运动失衡。挤压挤压牵拉牵拉扭转应力扭转应力腰椎间盘突出分型腰椎间盘突出分型椎间盘突出的定义：椎间盘突出的定义：当椎间盘容器部分或完全破裂后部分髓当椎间盘容器部分或完全破裂后部分髓 核核 组组 织离开原来的髓织离开原来的髓核区位置的病理变化。核区位置的病理变化。根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型两型。根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型两型。1 1、膨

11、出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏、膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要（主要 指纤维环整体未完全破裂）指纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘，部分髓核进入椎间盘容器破裂容器破裂 区区。2.2.破裂型：破裂型：椎间盘容器的完整性破坏椎间盘容器的完整性破坏, , 部分髓核离开椎间盘部分髓核离开椎间盘 容器；分单纯破裂型和游离破裂型容器；分单纯破裂型和游离破裂型 单纯破裂型：单纯破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位 于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。相连。 2 2、破裂型：、破裂

12、型： 游离破裂型：游离破裂型：椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型、软间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型、软骨板型和软骨板骨板型和软骨板- -纤维环型纤维环型（郭世绂主编（郭世绂主编. .临床骨科解剖学临床骨科解剖学. .）腰椎间盘突出分型腰椎间盘突出分型软骨板型 3、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型： 凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型 诊断诊断 临床症状临床症状 1. 1. 脊柱侧弯畸形脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）（与突出物与神经根的关系密切） 2. 2. 腰痛合并骶丛根性痛腰

13、痛合并骶丛根性痛 小腿、足部感觉障碍小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）木） 3. 3. 腰部板滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功能障碍检查检查 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（） 屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛 腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经根刺激神经根 棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重 小

14、腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现： 脊柱侧弯脊柱侧弯 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生 ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据 确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持、神经电生理学等支持诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断症状症状实验室检查实验室检查体征体征病史病史临临床床诊诊断断鉴别诊断鉴别诊断 表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NSNS检查检查直腿抬高直腿抬高/ /加

15、强加强急性腰扭急性腰扭伤伤有有有，下肢牵有，下肢牵掣痛掣痛（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多数（）多数（） 表二表二病名病名病程病程压痛点压痛点下肢下肢放射放射痛痛诱发因素诱发因素预后预后腰突腰突短短腰、腰骶、腰、腰骶、骶髂关节、骶髂关节、臀、下肢臀、下肢有有扭挫伤较多扭挫伤较多良良腰肌劳损腰肌劳损长长腰骶、骶髂腰骶、骶髂关节部关节部无无劳累环境劳累环境尚可尚可病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（）（）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（）干性损害表三表三病名病名病程病程发病发病年龄年龄疼痛与体位疼痛与体位的

16、关系的关系压痛点压痛点直腿抬直腿抬高试验高试验腰突腰突短短青壮青壮密切密切腰下肢腰下肢（）（）退行性退行性脊柱炎脊柱炎长长老老无关无关腰背部腰背部（ ）表四表四治疗治疗 目的目的 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物促进局部循环，消除炎性产物治则舒筋通络活血化瘀理筋整复 部位及取穴部位及取穴 腰背部腰背部/ /下肢下肢

17、足太阳与足少阳经经穴为主足太阳与足少阳经经穴为主 手法手法 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等操作操作 解除肌肉痉挛解除肌肉痉挛 拉宽椎间隙，降低盘内压力拉宽椎间隙，降低盘内压力 增加盘外压力增加盘外压力 调整后关节，松解粘连调整后关节，松解粘连 促经损伤的神经根功能的恢复促经损伤的神经根功能的恢复预后预后 推拿治疗效果较好推拿治疗效果较好注意事项注意事项 治疗期间宜卧硬板床治疗期间宜卧硬板床 急性期制动急性期制动 局部注意保暖局部注意保暖 慎重选择推拿适应症（慎重选择推拿适应症（ /型）型） 治疗的基础上加强功能锻炼治疗的基础上加强功能锻炼 中央

18、型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗可选择手术治疗 选用腰围选用腰围建建 议议 1、能保守治疗的决不手术、能保守治疗的决不手术,保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。2、手术治疗时能微创的决不常规，常规手术时探查必须全面。、手术治疗时能微创的决不常规，常规手术时探查必须全面。(申勇报道髓核突出较小或纤维环破损大者术后复发率高，我申勇报道髓核突出较小或纤维环破损大者术后复发率高，我们认为可能与髓核游离后移漏有关们认为可能与髓核游离后移漏有关)3、手术治疗在达到近远期解除腿痛等症状目的的基础上应尽一、手术治疗在达到近远期解除腿痛等症状目的的基础上应尽一切努力减少