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文档简介

1、评审标准评审要点391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告医疗安全 （不良） 事件的制度与工作流程。 （）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合“” ，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知

2、晓率 100%。【】符合“” ，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。392 有激励措施，鼓励不良事件呈报。3921有激励措施鼓励医务人员参加 医疗安全 （不良）事件报告系统 网上自愿报告活动。【】1建立有医务人员主动报告的激励机制。2对不良事件呈报实行非惩罚制度。3严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。【】符合“” ，并1激励措施有效执行。2使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。【】符合“” ，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络

3、对接。393 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【】1定期分析安全信息。2对重大不安全事件进行根本原因分析。【】符合“” ，并1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2对改进措施的执行情况进行评估。【】符合“” ，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。相关职能部门（医疗安全办、医务处、护理部、门诊部、保卫科等）协同处理发生医疗安全（不良）事件重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时，口头或电话形式上报相关职能部门科室科室对每件不良事件及时进行总结，写出书面调查报告,提出整改措施。报分管领导报主要院领导每季度总结、评价、分析，资料存档。每月汇总、分析、评价上报至质控办（评审办）调查核实，提出整改意见各科室或个人主动报告医疗不良事件（24/48小时内）医院质量与安全管理委员会每半年评估总结，提出改进意见、防范措施反馈各职能科室一般不良事件以书面形式

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