2018AHA自发性冠状动脉夹层科学声明

1、2018 AHA 自发性冠状动脉夹层科学声明（中文节译版）自发性冠状动脉夹层（SCAD ）是急性冠脉综合征、急性心梗及猝死的重要原因，特别是在年轻女性及缺乏冠心病易患因素的患者中更为常见。随着诊断水平提高及研究的发展，SCAD 不但比以往认为的更常见，和其他粥样硬化所导致的急性心梗在治疗及诊断上也可能大相径庭，而且复发率更高。同其他粥样硬化性疾病相比：SCAD 有其特殊的特点，常见于女性、 孕期，多有身体及情绪上的刺激因素，可能同时伴有系统性的动脉病，特别是肌纤维发育不良。为使广大医生深刻认识SCAD ， 美国心脏协会（AHA）发布了最新的SCAD 科学声明 ，可见 SCAD 已经愈发引起关注

2、。一、定义：自发性夹层是非粥样硬化性冠心病自发性冠脉夹层（SCAD ）是指与动脉粥样硬化或创伤无关、也非医源性因素所致的心外膜冠状动脉夹层。导致 SCAD 最主要的机制为由壁内血肿（ IMH ） 或内膜断裂导致冠脉阻塞，而非由动脉粥样硬化斑块破裂或腔内血栓导致。目前对于SCAD 的认识还不足，临床上SCAD 常常被漏诊或误诊，准确诊断SCAD 对于指导治疗策略选择具有重要意义。二、流行病学：自发性夹层多见于女性，比预想更常见鉴于目前SCAD 的诊断率较低，其确切的发病率目前尚不清楚。由于冠脉造影的局限性以及临床医师对SCAD 的不熟悉，有典型急性冠脉综合征（ACS ）表现的年轻女性常常被误诊为

3、 ACS 。 SCAD 常见于无传统心血管危险因素（或危险因素很少）的患者。近期研究显示除外医源性因素、创伤、动脉粥样硬化性夹层后，约1%-4% 的 ACS 由 SCAD 导致，是孕期相关MI 最重要的原因，可占43% 。该比例在年龄 50岁的女性中有所提高（35% ）。SCAD 女性患者年龄通常在45-53 岁之间，但在20-80 岁左右均可以发生。有研究显示男性患 SCAD 的平均年龄略小于女性（48.6 vs 52.3 ； P=0.05 ）。 SCAD 可发生于任何冠脉，以左前降支发病率最高（35%-46% ）。研究显示，在所有冠脉节段中，中远段是常见发病部位。多血管SCAD 发病率约为

4、9%-23% 。表 1 ACS 队列中 SCAD 患病情况（血管造影）多项组织学研究显示夹层常常发生于中膜的外三分之一，壁内血肿形成后常常压迫真腔，导致冠脉供血不足和心肌梗死（MI） 。 SCAD 的进展目前有两套理论。其一为管壁不连续（内膜撕裂）导致血液从真腔进入假腔，其二为管壁中的滋养血管自发出血。1 冠状动脉的横截面图：A，正常冠脉；B，冠脉壁间血肿；C，冠脉内膜撕裂夹层周围炎症细胞浸润是SCAD 与医源性夹层相鉴别的重要特征。多项组织病理学研究显示 SCAD 中常常有冠状动脉肌纤维发育不良（FMD ），提示FMD 是 SCAD 的病因之一。当怀疑患者发生了SCAD 时， 尤其是在年轻女

5、性中，考虑到 SCAD 常常发生于冠脉中远段，因此行组织学检查时应包含远端的血管。4、 SCAD 的病理学机制及相关因素SCAD 高危人群较为特殊，患者传统心血管危险因素常常较少，因此我们认为SCAD 受多种因素影响，如遗传或获得性动脉疾病、潜在动脉疾病、基因、激素、系统性炎症反应、环 境和压力。表 2 SCAD 相关的疾病和因素1 肌纤维发育不良与其他系统性动脉疾病经常有研究报道SCAD 与非冠状动脉多灶性FMD 之间的关系。FMD 是非动脉粥样硬化性的非炎症性血管疾病，可以发生于任何动脉，常见表现形式包括动脉狭窄、动脉瘤，迂曲或夹层。 FMD 血管造影的特殊表现为：串珠样的狭窄与扩张样改变

6、。研究显示FMD 患者中SCAD 发病率在17% 到 86% 。2 妊娠与雌激素妊娠相关SCAD 在 SCAD 中占据很大比例，是妊娠期或产后女性发生MI 的主要病因。大多数妊娠相关SCAD 发生于妊娠晚期或产后早期，但也有相关研究报道SCAD 发生于妊娠第五周或产后数月甚至数年。在这些患者中，左主干或左前降支为常见发病部位。妊娠相关SCAD 的机制目前尚未完全清楚。其中一项假说认为冠状动脉上的雌激素和黄体素的受体在其中其重要作用。妊娠相关SCAD 的高危因素包括非洲人种、慢性高血压、血脂异常、长期抑郁、移民、 高龄妊娠以及不孕症治疗。与非妊娠相关SCAD 患者相比，妊娠相关SCAD患者预后更

7、差。妊娠相关SCAD 患者往往更为年轻，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）和左主干及多血管夹层发生率更高，中期及远期随访也显示患者左室功能更差，但并发FMD 的机率较低。3炎症反应SCAD 通常不伴有全身炎症反应。病例报告研究显示SCAD 患者发生全身炎症反应时常表现为系统性红斑狼疮，炎性肠病，结节性多动脉炎，结节病，乳糜泻和冷球蛋白血症。潜在冠脉血管炎或全身炎症反应可以增加SCAD 的风险。大型队列研究也显示有一小部分患者有潜在炎症反应或炎性标志物短期升高的表现。4遗传与基因自遗传性动脉疾病和结缔组织异常是SCAD 的少见病因之一。血管 Ehlers-Danlos 综合征、马凡综合征、L

8、oeys-Dietz 综合征和其他已知与动脉脆性和夹层相关的基因突变均可导致SCAD 。5激发因素高危患者与潜在可以激发自发性动脉撕裂或IMH 的因素之间存在着复杂的相互作用。但这种相互作用并非存在于所有患者中，尤其是对于那些发病机制尚不清楚的患者。最常见的激发因素是生理或精神压力过大。情绪紧张常见于女性SCAD 患者，而生理压力过大（如举重）则常见于男性SCAD 患者。与妊娠相关的激素诱发因素不同，其他潜在激素介导的SCAD 诱因如围绝经期状态，口服避孕药的使用，绝经后激素治疗（HT），不孕症治疗和高剂量皮质类固醇激素治疗的相关支持数据较少。5、 SCAD 的临床表现SCAD 的临床表现多种

9、多样，患者表现常常与ACS 表现相似，且伴有心肌酶的升高。26%-87%的 SCAD 患者表现为STEMI ， 13%-69% 的患者表现为NSTEMI ，临床表现常常与ACS 类似，胸痛最为常见，约3%-11% 的患者表现为室性心律失常和心源性猝死。图 2 急性 SCAD 的常见症状尽管有些SCAD 患者心肌酶水平最初可能为正常，但后期心肌酶水平几乎总是升高的。左室功能异常也较为常见，但左室射血分数通常保留。6、 SCAD 的诊断对有 ACS 表现患者来说，早期准确诊断SCAD 极为重要。当患者为青年或女性且传统心血管危险因素较少或无时，需警惕 SCAD 。 当怀疑患者发生了SCAD 时，

10、应尽早行冠脉造影。但冠脉造影为2 维影像，无法显示管壁结构，此时可考虑腔内影像学手段，如血管内超声（ IVUS ）或光学相干断层成像（OCT）。1 冠脉造影及SCAD 分型SCAD 在冠脉造影上的典型征象包括多个射线可透的腔隙和腔外造影剂潴留，提示可能存在螺旋夹层或腔内充盈缺损。Saw SCAD 冠脉造影分型如下：1 型指有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈的典型征象（图A） ； 2 型为存在长度、狭窄程度不同的多发狭窄（图 B） ；变异型 2A 型指由正常的近段和远端所限定的弥漫性动脉狭窄，变异型2B 型是指弥漫性狭窄延伸至动脉远端；3 型指局灶性或管状狭窄，通常长度20mm ， 与动脉粥样

11、硬化相似（图C）。联合腔内影像学可以确认IMH 的存在以及确诊SCAD 。对于造影诊断困难或无法诊断的病例来说，腔内影像学可作为辅助诊断手段。IVUS 可以检测出内膜撕裂、假腔形成、IMH 以及腔内血栓，但其分辨率并不能将以上病变特征完全区分开来。IVUS 的优势在于其穿透力较强，可以评估IMH 的深度和范围。OCT 使用光波，分辨率高，可以清楚显示动脉管壁结构。在显示管腔-内膜界限、内膜撕裂、假腔、IMH 、腔内血栓方面优于IVUS。 OCT 使得 SCAD 的诊断变得简单。当造影不能明确诊断时，若腔内成像安全，可考虑行OCT 。腔内成像技术同样存在一定的潜在风险，如使夹层范围扩大、真腔闭塞

12、等。因此再行腔内成像之前，要先考虑其获益与风险。3冠脉 CTA心脏计算机断层成像造影（CCTA ）是中低危ACS 表现患者评估冠脉情况的有效工具。，但对于高危ACS 患者且考虑SCAD 时， CCTA 并不推荐作为首选。SCAD 在 CCTA 上表现为存在两个腔，夹层内造影剂潴留。对于SCAD 患者来说，CCTA 可作为随访的工具，尤其是那些夹层发生于冠脉近端或直径较大的冠脉中的患者。7、 SCAD 的初始管理4 急性 SCAD 的管理流程1 保守治疗约 5%-10% 选择保守治疗的患者早期再发MI。 因此对于选择保守治疗的SCAD 患者来说密切监测具有重要意义。此外，对于高危患者（持续缺血、

13、左主干夹层、血流动力学不稳定）来说，保守治疗并不合适。2 经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）观察性研究显示SCAD 患者行 PCI 后并发症发生风险增加，且并未获得最佳结局。考虑到夹层长度往往较长，行PCI 时往往选择较长的支架，这就增加了后续支架内再狭窄和支架内血栓的发生率。此外， SCAD 往往影响冠脉远端，而冠脉远端往往较为细小，无法植入支架。3最佳PCI 策略改善 SCAD 患者行 PCI 后的结局往往需要冠脉造影和其他装置的协助，包括避免将导管植入过深、导管尖端的非同轴定位，导管阻尼和强对比剂注射。手术过程中需注意：（1）选择较长的DES ，可以覆盖病变近端及远端至少5-10mm ；（

14、2）无需球囊预扩张直接植入支架；（3）不植入支架，单独球囊扩张成形从而恢复血流；（4）不植入支架，使用切割球囊使假腔的血液流入真腔从而解除挤压；（5）植入支架前使用多种方法闭合近端和远端；（ 6）选择生物可吸收支架。4 CABG对于尝试PCI 失败的左主干或近端夹层的患者来说，若有PCI 并发症发生或保守治疗难以治疗缺血状态，可考虑CABG 。八、 SCAD 的早期结局：对住院时间的影响由 SCAD 所致的急性MI 患者住院时间至少48 小时，以便在出院前评估运动耐量和调整药物治疗。对于保守治疗患者来说，可考虑延长住院时间（3-5 天）监测有无夹层范围延长或再发 SCAD 。 有时即使患者接受

15、了保守治疗，其临床状况依然可能发生恶化，此时应行冠脉造影和紧急血运重建以缓解缺血症状。九、其他支持性治疗经主动脉球囊反搏是最常用于外科血运重建的支持措施，也可用于妊娠患者接受CABG 的桥接治疗。左室辅助装置或体外膜氧合可作为CABG 后的支持疗法或作为心脏移植的桥梁。植入式心脏转复除颤器或体外除颤装置用于SCAD 患者预防由缺血所致的心源性猝死尚无相关研究。十、药物治疗短期或长期药物治疗的最终目的在于缓解症状、改善预后和预防SCAD 再发。1 抗凝和抗血小板治疗很多学者对SCAD 患者接受ACS 标准治疗的合理性存在质疑。因此对于住院期间开始抗凝治疗的患者，若无其他全身抗凝指征，可在确诊SC

16、AD 后停止抗凝治疗。同样，目前尚无研究数据支持急诊SCAD 患者服用IIb/IIIa 抑制剂。对于接受PCI 的 SCAD 患者应在PCI术后接受指南规定的抗血小板治疗。而关于未行PCI 的 SCAD 患者是否需要接受双联抗血小板治疗（DAPT ）尚无明确证据。从理论上来讲，SCAD 患者早期接受DAPT 的获益包括预防由内膜夹层导致血栓形成，但很多医师考虑到出血风险增加和目前尚无无获益证据仍选择避免使用DAPT 。基于目前ACS DAPT 指南，很多专家推荐SCAD 患者无论最初选择的治疗策略如何，需接受至少一年双联抗血小板治疗，阿司匹林则终生服用。也有很多专家推荐 SCAD 患者在接受药

17、物治疗后若无禁忌症，应至少服用阿司匹林1 年。考虑到抗血小板药物增加出血风险，尤其是经期女性，SCAD 患者接受DAPT 和阿司匹林治疗仍存在一定争议。2 受体阻滞剂对于左室功能障碍或心律失常以及患高血压的SCAD 患者来说，应考虑使用 受体阻滞剂。从动脉粥样硬化性MI 或主动脉夹的获益来看，一些专家主张SCAD 患者常规使用 受体阻滞剂，而另一些专家则考虑到加重血管痉挛和症状性低血压影响，建议选择性地使用。3 ACEI 和 ARBSCAD 患者合并左室功能障碍时，根据指南推荐的MI 后管理指南，推荐使用ACEI 或 ARB 。对于合并高血压的患者来说，ACEI 或 ARB 也可作为一种选择。

18、育龄期女性需警惕肾素血管紧张素系统拮抗剂的致畸作用。4他汀类患者发生SCAD 后不常规推荐使用他汀类药物。但对符合指南推荐的动脉粥样硬化一级预防标准或确认合并动脉粥样硬化疾病或糖尿病的患者来说可考虑服用他汀类药物。5抗心绞痛治疗SCAD 发生后抗心绞痛药物的主要作用为缓解症状。对于患者个体来说，可以考虑使用抗心绞痛药物，但目前并无关于SCAD 患者住院期间或长期服用抗心绞痛药物的相关指南推荐。抗心绞痛药物的使用需要权衡其不良反应与获益。十一、心脏康复、运动与精神护理由 SCAD 所致 MI 的患者应接受心脏康复治疗作为二级预防以减少风险。运动有时可成为SCAD 的诱发因素。很多患者在发生SCA

19、D 后运动量大幅度减少，养成了久坐不动的生活方式，但这样其实并不恰当。有些专家建议制定适合自己的运动方案，平衡获益与潜在风险。小型系列研究显示，SCAD 女性患者接受小于20lb 的负荷训练、男性接受小于 50lb 的负荷训练是安全的。力量训练通常推荐采用低阻力和高重复模式，以避免应变或Valsalva 动作为宜。精神护理是SCAD 患者保证短期及长期健康的重要组成部分。SCAD 患者往往是年轻女性，预后及管理方面往往具有很大的不确定性，因此患者往往容易产生焦虑或抑郁情绪，尤其是在围产期女性中。此外对于围产期女性患者来说，激素水平变化、围产期心情不佳以及与婴儿联系的中断，往往更易激发不良情绪。

20、十二、 SCAD 后胸痛的评估与管理图 5 SCAD 后胸痛评估和管理十三、SCAD后的冠脉评估考虑到SCAD 患者有发生医源性夹层的风险，当患者获益大于潜在风险时（如患者症状复发，功能检测异常，原因未明的冠脉狭窄，高危解剖结构），应考虑重复冠脉造影。十四、SCAD后的妊娠、避孕和激素使用考虑到妊娠中复发SCAD 的潜在风险以及越来越多的证据表明妊娠相关的SCAD 可能导致更糟的结果，临床医生应仔细向患者说明妊娠存在的潜在风险。若患者决定妊娠，应转诊至三级医院进行孕前评估和咨询。未咨询即怀孕的患者也应早期进行评估。患者妊娠过程中需要由产科医生、有SCAD 管理经验的心脏病学专家及麻醉师在内的多

21、学科专家在内组成医疗小组密切管理。生产时需要考虑多种因素来选择生产方式，大多数心脏病学医师和产科专家建议经阴道产。考虑到 SCAD 常见于育龄期女性，因此有专家推测SCAD 的发生与女性性激素相关。尽管目前尚无直接证据表明两者相关，但可能的话应尽量减少激素摄入（包括避孕药和绝经后雌激素治疗）。SCAD 患者推荐的避孕方式如下：男性伴侣输精管结扎，输卵管结扎，通过子宫内装置局部释放孕激素。铜环避孕环有可能增加痉挛或经期出血的风险，尤其是对于接受阿司匹林或双联抗血小板治疗的患者。十五、 SCAD 后异常尿道出血的管理很多 SCAD 患者在 PCI 后服用阿司匹林和氯吡格雷。在这种情况下，有报告显示很多育龄期女性有异常子宫出血，常表现为严重经期出血。大量出血可导致贫血，对日常生活产生影响。对于此类患者，第一步应评估患者是否有治疗适应证，并酌情中止治疗。对于经期出血严重的患者往往需要介入治疗。血流动力学不稳定的患者需要植入止血塞至少4 小时并进行紧急情况评估。所有子宫异常出血的育龄期女性均需除外有无妊娠。对于无心血管疾病的患者来说，除控制出血外激素治疗往往就足够了，但对于SCAD 患者来说该治疗则是相对禁忌的。此外， 其他治疗子宫出血的药物如非甾体类抗炎药和氨甲环酸，一般也应避免用于SCAD 患者。对于SCAD 患者来说，可