2019年-变应性鼻炎诊治指南(2019)及现状2-PPT精选文档

1、Th0Th2Th1树突状细胞树突状细胞变应原变应原B细胞细胞IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞骨髓骨髓IL-5IL-4IL-4 IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINF早发相反应 急性炎症 粘膜水肿 喷嚏 流涕 鼻塞 痒组胺白细胞三烯激肽类MBPECP晚发相反应慢性炎症粘膜暗红鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反应骨髓反应Th2Th2炎症反应炎症反应Th2BNaive ThEo变应性鼻炎免疫学机制变应性鼻炎免疫学机制以以Th2Th2反应为主的免疫性疾病反应为主的免疫性疾病symptomsInflammationSpecific/nonspecifichype

2、rreactivity持续性持续性 每周每周 4 4天天 和和 4 4 周周轻度轻度包括以下各项包括以下各项 睡眠正常睡眠正常 白天活动白天活动, ,运动运动, ,娱乐娱乐 不受影响不受影响 正常工作和上学正常工作和上学 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状间歇性间歇性 每周每周 4 4天天 或或 4 4周周ARIA 分类分类针对未接受治疗的患者针对未接受治疗的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on a

3、sthma.J Allergy Clin Immunol.2019;108:S147-334. 1 2 3 4 5 6 7喷嚏喷嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻痒鼻痒鼻后流涕鼻后流涕总体感觉总体感觉1. 1. 无或仅有偶尔发作无或仅有偶尔发作3. 3. 较轻，稳定，可耐受较轻，稳定，可耐受5. 5. 较重，难以耐受，较重，难以耐受， 甚至影响场活动甚至影响场活动7. 7. 难以忍受，整天难以忍受，整天 都不能正常活动都不能正常活动1-3 1-3 轻度轻度5-7 5-7 中重度中重度AAAAI 2019 1 2 3 4 5 6 7眼眼 痒痒咽不适咽不适耳部症状耳部症状慢性咳嗽慢性咳嗽头头 痛痛心心 情情1.

4、 1. 无或仅有偶尔发作无或仅有偶尔发作2.2.3. 3. 较轻，可耐受较轻，可耐受4.4.5. 5. 较重，难以耐受，较重，难以耐受， 甚至影响场活动甚至影响场活动6.6.7. 7. 难以忍受，整天难以忍受，整天 都不能正常活动都不能正常活动1-3 1-3 轻度轻度5-7 5-7 中重度中重度AAAAI 2019YYYYYY细胞结合型细胞结合型IgE血循环游离型血循环游离型IgE避免接触变应原避免接触变应原 药物治疗药物治疗安全安全有效有效容易采用容易采用 免疫治疗免疫治疗有效有效专家开处方专家开处方 可能会改变疾病的自然过程可能会改变疾病的自然过程 患者教育患者教育经常推荐经常推荐 治疗策

5、略治疗策略轻度间歇性鼻炎轻度间歇性鼻炎选择选择 (无先后顺序无先后顺序)- 口服或鼻用口服或鼻用H1受受体拮抗剂体拮抗剂- 鼻用减充血剂（少鼻用减充血剂（少于于10天并且天并且1月内不月内不超过超过2次）次）- 口服减充血剂口服减充血剂 (通通常不推荐用于儿童常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎中重度间歇性鼻炎 轻度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎选择选择 (无先后顺序）无先后顺序）- 口服或鼻用口服或鼻用H1受体拮抗剂受体拮抗剂- 口服或鼻用口服或鼻用H1受体拮抗剂受体拮抗剂+ 减充血剂减充血剂- 糖皮质激素喷鼻剂糖皮质激素喷鼻剂- 色甘酸钠色甘酸钠2-4 周后复查周后复查n无症状或几乎无症状，建议无

6、症状或几乎无症状，建议继续治疗继续治疗- 糖皮质激素应减量使用糖皮质激素应减量使用(如减半如减半)- 常年性过敏者，症状可复发需要长期治常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗疗- 季节性过敏者季节性过敏者,根据花粉季节需要短期根据花粉季节需要短期治疗治疗(数周数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素n中度到重度症状患中度到重度症状患者，升级治疗者，升级治疗中重度持续性鼻炎中重度持续性鼻炎- 鼻用糖皮质激素作为一线治疗鼻用糖皮质激素作为一线治疗- 如果鼻塞很明显如果鼻塞很明显: 可加用短期可加用短期

7、(1-2周周) 口服糖皮质激素，口服糖皮质激素， 或鼻或鼻内使用减充血剂内使用减充血剂(少于少于10天天)2-4 周后再评估周后再评估n如症状改善，降级治如症状改善，降级治疗持续疗持续1月月n如果无效如果无效- 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻如果主要是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素内糖皮质激素- 如果主要是喷嚏、痒、流涕，如果主要是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药加用抗组胺药- 如果主要是流涕，加用异丙托如果主要是流涕，加用异丙托溴溴- 口服抗组胺药和减充血剂口服抗组胺药和减充血剂诊断变应性鼻炎诊断变应性鼻炎病史病史皮肤点刺试验或血清特异性皮肤点刺试验或血清特异性IgE避免接触变避免接触变应原应原间歇

8、症状间歇症状持续症状持续症状选择选择 (无先后顺序）：口服或眼用抗组胺药、眼用色甘酸钠、无先后顺序）：口服或眼用抗组胺药、眼用色甘酸钠、 生理盐水；在未作眼部检查生理盐水；在未作眼部检查的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症考虑特异性免疫治疗考虑特异性免疫治疗ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图变应性鼻炎的阶梯治疗示意图轻度轻度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中重度间歇性间歇性中重度中重度持续性持续性避免变应原和刺激物避免变应原和刺激物 免疫治疗免疫治疗 鼻内鼻内( (少于少于10

9、10天天) )或口服减充血剂或口服减充血剂局部色酮局部色酮( (局部抑制炎症细胞释放类药物局部抑制炎症细胞释放类药物) )鼻内皮质类固醇鼻内皮质类固醇口服或局部使用非镇静性口服或局部使用非镇静性 H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂选择选择 ( (无先后顺序无先后顺序) )- - 口服或鼻用口服或鼻用H1H1受体拮抗剂受体拮抗剂- - 鼻用减充血剂（少于鼻用减充血剂（少于1010天并且天并且1 1月内不超过月内不超过2 2次）次）- - 口服减充血剂口服减充血剂 ( (通常不推荐用于儿童通常不推荐用于儿童) )中重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎中重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎（不考虑结膜炎）（不考虑结膜炎）

10、 无症状或几乎无症状，建议继续治疗无症状或几乎无症状，建议继续治疗- 糖皮质激素应减量使用(如减半)- 常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗- 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素改为鼻内糖皮质激素 中度到重度症状患者，升级治疗中度到重度症状患者，升级治疗 中重度持续性鼻炎中重度持续性鼻炎抗组胺药主要抗组胺药主要作用于作用于组胺受体组胺受体*The precise mechanism through which these agents affect symptoms

11、is not known.Meltzer. Allergy. 2019;52(suppl 36):33-40.变应原暴露变应原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandins白三烯白三烯Cytokines鼻症状鼻症状喷嚏喷嚏流涕流涕鼻痒鼻痒鼻塞鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators组胺组胺暴露于变应原触发暴露于变应原触发多种炎症介质的释放多种炎症介质的释放 基因途径：经典的皮质激素作用，即基因途径：经典的皮质激素作

12、用，即改变促炎性基因的转录，生理上需要数小改变促炎性基因的转录，生理上需要数小时显现用。时显现用。 非基因途径：血管效应是快速非基因非基因途径：血管效应是快速非基因活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织中血液过度灌注。中血液过度灌注。 糖皮质激素对呼吸道炎症的作用糖皮质激素对呼吸道炎症的作用 基因性作用基因性作用 非基因性非基因性作用作用 抑制促炎相关基因的转录抑制促炎相关基因的转录 抑制儿茶酚胺的分解抑制儿茶酚胺的分解 起效起效 慢慢 迅迅 速速 作用靶点作用靶点 血管新生血管新生 充血充血 减充血减充血 渗出渗出 炎细胞浸润炎细胞浸润糖皮制类固醇作用机制糖

13、皮制类固醇作用机制Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S53, 2019 Antihistamines act primarily on histamine receptor*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 2019;52(suppl 36):33-40.暴露于变应原触发暴露于变应原触发多种炎症介质的释放多种炎症介质的释放鼻用喷鼻激素在变态反应鼻用喷鼻激素在变态反应早期和整个过程中都抑制早期和整个过程中都抑制炎症反应炎症反应Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasal SymptomsChemokinesNasal Symptom MediatorsHistamine喷嚏喷嚏流涕流涕鼻痒鼻痒鼻塞鼻塞Tomic B et al. CHEST 2019; 127:25