急性心肌梗死 讲课

1、急性心肌梗死 一一、 概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。 1.发病机理发病机理（1）、）、冠脉内血栓形成、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血斑块破裂、斑块出血、血管痉挛管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 （2）、休克、出血、严重）、休克、出血、严重心律失常心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌注冠状动脉灌注； （3）、）、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧心肌需氧量量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死诱因诱因n交感神经

2、张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪重度体力劳动、情绪激动时激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。n饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；n大便大便 增加心脏负荷增加心脏负荷 病理病理冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周二、临床表现二、临床表现临床表现临

3、床表现 一、先兆表现一、先兆表现n 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；疗效差；n 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；衰；n 3、心电图：明显的、心电图：明显的ST-T改变；改变；临床表现临床表现n二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感濒死感，面，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛色苍

4、白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现临床表现n （二）胃肠道症状：（二）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。吐和上腹痛，腹胀，呃逆。（三）（三） 、心律失常心律失常：多发生于起病后：多发生于起病后12周内，周内，尤其尤其24小时内。小时内。 室性心律失常：室性心律失常：室性早搏室性早搏最多见。最多见。 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 临床表现临床表现5、心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭急性左心衰竭：最：最多见，多见，病人可发生急病人可发生急性肺水肿或进而发生性肺水肿或进而发生右心衰竭右心衰竭 。 急性右心衰竭急性右心衰竭：右

5、右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰开始即可出现右心衰竭的表现。竭的表现。临床表现临床表现临床表现临床表现6、低血压和休克低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量尿量(30min; 相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm； 发病发病6h; 年龄年龄70岁。岁。2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：P

6、TCA或或PCI 3、急诊冠状动脉搭桥术：、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行 溶栓与PCI的选择n直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。 n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。 长期治疗长期治疗A.Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心绞痛抗心绞痛nBeta-blocker 预防心律失常预防心律失常 Blood pressure con

7、trol 控制血压控制血压C. Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟戒烟D. Diet control 饮食控制饮食控制 diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病nEducation 健康宣传健康宣传 exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼n 心肌炎心肌炎n心肌炎指心肌本身的炎症病变。n1、病因：n （1）病毒：柯萨奇病毒A、B，脊髓灰质炎病毒，流感病毒等。为主要病因，病毒性心肌炎占心肌炎的半数。n （2）还有细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应、放射线照射和结缔组织病等症状：症

8、状：前驱感染：前驱感染： 全身症状：全身症状： 心脏受累：心脏受累： 13周前，有上感或肠道感染史周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现体征：体征：视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：与发热不平行的心动过速：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：

9、心尖部S1，S3、S4 症状：症状： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现 血常规：血常规：WBC 心肌酶谱：心肌酶谱： AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒学检查病毒学检查 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查X线检查：心脏可轻、中度增大线检查：心脏可轻、中度增大 透视下心脏搏动减弱透视下心脏搏动减弱心电图：心电图： ST、T改变：改变：ST段压低、段压低、T波低平波低平或倒置或倒置 各种心律失常各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大心脏扩大心肌活检：可确诊心肌活检：可确诊 病毒性心肌炎

10、病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 症状、体征：感染后三周出现心脏症状、体征：感染后三周出现心脏表现表现 检查：心律失常或心电图检查：心律失常或心电图 心肌损伤心肌损伤 病原学依据病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因 病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断诊断 一般治疗：卧床休息一般治疗：卧床休息 给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食 对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等休克等 抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等 调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因

11、子等因子等 营养心肌：营养心肌：10-14天天 促进心肌炎症修复促进心肌炎症修复 病毒性心肌炎病毒性心肌炎治疗要点：无特效治疗治疗要点：无特效治疗大多数经适当治疗能痊愈大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药无不适不必用药 病毒性心肌炎病毒性心肌炎预后预后急性心包炎急性心包炎（ Acute Pericarditis ）心包的解剖和生理心包的解剖和生理病因学病因学 n特发性 n感染性n免疫-炎症性 n肿瘤性 n放射性n心脏手术后早期n创伤n仪器和操作相关n其他病理解剖病理解剖n纤维蛋白性心包炎 n渗出性心包炎n缩窄性心包炎病理生理学病理生理学临床表现临床表现n症状症状 1.胸痛 2.呼吸困难 3.全

12、身症状 n体征体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值 2.急性渗出性心包炎 （1）心脏 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 心音低而遥远 （2）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿 3.心脏压塞征象 静脉压显著升高，颈静脉怒张 血压下降 奇脉 急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远辅助检查辅助检查n心电图：ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段移位 ； QRS波低电压 ； 无病理性Q波nX线n超声心动图n磁共振显像 或CT心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎 图图1 1 急性心包炎急性心包炎1 1例，可见广泛例，可见广泛 ST ST 段抬高段抬高和和PRPR段压低段压低图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状图4 二维超声心动图显示心包积液图6 CT平扫显