6抗心绞痛药应用

1、12心绞痛概念是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。的、短暂的缺血与缺氧综合征。3临床表现疼痛的原因疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。觉感受。4心绞痛的危害 对生活质量的影响对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量频繁心绞痛，运动耐量活动受活动受限，丧失劳力限，丧失劳力威胁生命：威胁生命：可进展为心血管事件可进展为心血管事件致死致残致死致残 预期寿命预期寿命社会负担：社会负担：占医疗费

2、用相当大比重，占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart. 2006 May; 92(5): 619624 5心绞痛临床分类心绞痛临床分类劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化主要由冠状动脉粥样硬化引起。引起。胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度持续时间较长程度较重较

3、重，并且，并且不易为硝酸甘油所缓解不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检。无心肌酶检查改变。心电图常出现暂时的查改变。心电图常出现暂时的STST段压低或段压低或T T波改波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。 66o 心肌耗氧心肌耗氧n 心肌收缩力心肌收缩力n 心率心率n 心室壁张力心室壁张力o 心肌供氧心肌供氧n 冠脉血流冠脉血流n 侧枝循环（一般时关闭）侧枝循环（一般时关闭）影响心肌耗氧与供氧的因素影响心肌耗氧与供氧的因素7心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧病因及病理机病因及病理机制制冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉硬化冠脉硬化心心肌肌耗耗氧氧量量增增

4、加加心室壁心室壁张力张力心肌心肌收缩力收缩力心率心率乳酸、丙酮酸、组胺、乳酸、丙酮酸、组胺、K K+ + 聚积（代谢产物），刺激心聚积（代谢产物），刺激心肌自主神经传入纤维末梢肌自主神经传入纤维末梢心绞痛心绞痛左左室室压压力力心心室室容容积积心心肌肌供供氧氧量量减减少少冠脉冠脉供血不足供血不足8病理改变病理改变 冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破

5、裂+痉挛痉挛+血栓形成血栓形成+血小板激活有关。血小板激活有关。910临床常用药物临床常用药物11 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)硝酸酯类代表药硝酸酯类代表药起效快、疗效肯定起效快、疗效肯定经济、使用方便经济、使用方便防治心绞痛最常用药防治心绞痛最常用药12硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerinCH2CHCH2ONO2ONO2ONO213【体内过程】【体内过程】14基本作用：松弛血管平滑肌同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。硝酸甘油药理作用15硝酸甘油抗心绞痛作用161.1.降低心肌耗

6、氧量降低心肌耗氧量17扩张扩张V 回心血量回心血量前负荷前负荷心室容积缩小心室容积缩小心室内压心室内压 耗氧量耗氧量扩张扩张A后负荷后负荷左室内压左室内压 室壁张力室壁张力心射血阻力心射血阻力硝酸甘油硝酸甘油降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量小剂量小剂量大剂量大剂量18输送血管输送血管阻力血管阻力血管动脉动脉心肌局部缺血时心肌局部缺血时用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注选择性扩张心外膜较大血管，选择性扩张心外膜较大血管，对小阻力血管影响小。但缺血对小阻力血管影响小。但缺血区局部处于高度扩

7、张状态（腺区局部处于高度扩张状态（腺苷等代谢物堆积），大血管阻苷等代谢物堆积），大血管阻力下降后，有利于血液流向缺力下降后，有利于血液流向缺血区。血区。刺激侧支生成或已刺激侧支生成或已有侧支开放，血液有侧支开放，血液通过侧支流向因缺通过侧支流向因缺氧被动扩张的缺血氧被动扩张的缺血区血管。区血管。19心内膜下血管因系垂直贯心内膜下血管因系垂直贯穿心壁，易受室壁肌张力穿心壁，易受室壁肌张力和压力的影响。心绞痛发和压力的影响。心绞痛发作时，室内压增高，易造作时，室内压增高，易造成内膜下缺血成内膜下缺血3.左室充盈压,心内膜供血,改善左室顺应性硝酸甘油硝酸甘油扩张扩张V,V,回心血量回心血量,心室内压

8、心室内压扩张扩张A,A,心室壁张力心室壁张力有利于血液从外膜流向心内膜有利于血液从外膜流向心内膜缺血区缺血区204.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤21 （+）（-）22硝酸甘油临床应用23 血压过度下降，血压过度下降，反射性交感兴奋，反射性交感兴奋，增加心率、增强心肌增加心率、增强心肌收缩力，耗氧量增加收缩力，耗氧量增加血红蛋白是很强的血红蛋白是很强的NONO捕捉剂捕捉剂, ,如血液中如血液中有有NONO生成生成, ,它将迅速它将迅速被氧合血红蛋白结被氧合血红蛋白结合使其氧化为硝酸合使其氧化为硝酸盐盐, ,同时生成高铁血同时生成高铁血红蛋白。红蛋白。24耐受机制o 血管平滑肌消耗血管平滑肌消耗

9、SHSHo BPBP，交感，交感 o RSSA,RSSA,水钠水钠o 调整给药剂量，减调整给药剂量，减少给药频繁少给药频繁o 采用最小剂量，间采用最小剂量，间歇疗法（停药间歇歇疗法（停药间歇期期 h h）o 补补SHSH- -乙乙酰酰半胱胺半胱胺酸酸及蛋氨酸食物及蛋氨酸食物25 无首过消除，生物利用度高无首过消除，生物利用度高26普萘洛尔普萘洛尔 吲哚洛尔吲哚洛尔噻马洛尔噻马洛尔 阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔 醋丁洛尔醋丁洛尔o 抗心绞痛作用抗心绞痛作用1.1. 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量; ;2.2. 改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 ; ;3.3. 减少心肌游离脂肪酸含量；减少心

10、肌游离脂肪酸含量；4.4. 抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。272829o 稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好伴高血压、心律失常好o 变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用 （冠脉（冠脉-R-R阻断，阻断，-R-R，冠脉收缩），冠脉收缩）o 联用联用受体拮抗药受体拮抗药+ +硝酸甘油硝酸甘油 注意：注意：-R -R 阻断阻断 心收缩力心收缩力 心室容积心室容积 射血时间延长射血时间延长 合用硝酸甘油合用硝酸甘油 受体拮抗药受体拮抗药临床应用临床应用30硝酸酯类硝酸酯类HRHR心肌收缩心肌收缩心室射血时间心室射血时间 心室容积增大心室

11、容积增大HRHR心肌收缩心肌收缩阻断剂阻断剂心室射血时间心室射血时间 心室容积缩小心室容积缩小 总耗氧量总耗氧量 BP +31注意事项：注意事项：心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、度度以上房室传导阻滞者，禁用以上房室传导阻滞者，禁用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。 血脂异常慎用。血脂异常慎用。32抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：降低耗氧量降低耗氧量舒张冠状血管舒张冠状血管保护缺血心

12、肌细胞保护缺血心肌细胞抑制血小板聚集抑制血小板聚集 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药3334 35钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与与受体阻断药比受体阻断药比 优点：优点： 变异型心绞痛是最佳适应证；变异型心绞痛是最佳适应证； 适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴支气管哮喘者； 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者； 较少诱发心衰。较少诱发心衰。钙通道阻滞药临床应用36三类钙拮抗药临床应用特点比较硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓以扩血管为主以扩血管为主直

13、接作用于心脏，引直接作用于心脏，引起心率轻度减慢起心率轻度减慢直接作用于心脏直接作用于心脏(略略弱弱)，选择性扩张冠脉，选择性扩张冠脉主要用于主要用于变异型变异型心绞心绞痛痛用于用于稳定稳定及及不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛主要用于冠脉痉挛引主要用于冠脉痉挛引起的起的变异型心绞痛变异型心绞痛对伴有高血压的患者对伴有高血压的患者尤为适用尤为适用特别适用于心律失常特别适用于心律失常患者患者对不稳定型心绞痛治对不稳定型心绞痛治疗有局限，有增加心疗有局限，有增加心肌缺血的危险肌缺血的危险对伴有心力衰竭或房对伴有心力衰竭或房室传导阻滞的心绞痛室传导阻滞的心绞痛患者禁用患者禁用对伴有心力衰竭、窦对伴有心力衰

14、竭、窦性心动过缓或房室传性心动过缓或房室传导阻滞的患者慎用导阻滞的患者慎用37三类抗心绞痛药物临床应用特点比较硝酸酯类硝酸酯类-受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药治疗和预防各种类型治疗和预防各种类型心绞痛心绞痛治疗治疗稳定及不稳定型稳定及不稳定型心绞痛心绞痛对对变异型变异型心绞痛最为心绞痛最为有效有效不适用不适用冠脉痉挛诱发冠脉痉挛诱发的的变异型心绞痛变异型心绞痛对稳定及不稳定型心对稳定及不稳定型心绞痛也有效绞痛也有效可用于急性呼吸衰竭可用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者及肺动脉高压的患者对兼有高血压和心律对兼有高血压和心律失常患者尤为适宜失常患者尤为适宜适用于伴有哮喘和阻适用于伴有哮喘和阻

15、赛性肺疾病患者赛性肺疾病患者用于伴有外周血管痉用于伴有外周血管痉挛性疾病的患者挛性疾病的患者38四、其他抗心绞痛药o 丹参酮丹参酮-A -A 磺酸钠磺酸钠 抗心肌缺血、改善乳酸代谢抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗用于冠心病、心绞痛、急性心梗o 尼可地尔尼可地尔 新型扩管药新型扩管药 促促K K+ +外流外流胞膜超级化胞膜超级化抑抑CaCa2+2+内流内流 用于变异性心绞痛用于变异性心绞痛 释放释放NO cGMP NO cGMP 39Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24具有独特双重机制的具有独特双重机制的K通道开放剂通道开放剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂Nitrates-like effects类硝酸酯作用KATP channel openerATP敏感的钾离子通道开放剂40VMSC 类硝酸酯作用类硝酸酯作用Ca2+Ca2+敏感性敏感性 KATP通道开放作用通道开放作用K+