呼吸困难鉴别

1、 急诊医学第十三章 第一节 急性呼吸困难的鉴别诊断及治疗教学对象：2012级中医临床2班课 型：专业必修课课程时间：20分钟选用教材：沈洪 急诊医学 7版 北京 人民卫生出版社授课老师：何颖颖（安徽中医药大学第一附属医院 急诊教研室）呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力（症状），客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变（体征）。 严重时有鼻翼扇动、端坐呼吸，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作或“三凹征”。“气急气急”、“呼吸费力呼吸费力”、“空气不足空气不足”、“喘喘”Contents呼吸困难的分类呼吸困难的分类一鉴别诊断思维要点鉴

2、别诊断思维要点二治疗原则治疗原则三急诊快速评估和处理流程急诊快速评估和处理流程四肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液和内分泌系统疾病神经精神性呼吸困难一、呼吸困难分类 胸廓及纵膈疾病胸廓及纵膈疾病:n肿瘤肿瘤n纵膈气肿纵膈气肿肺血管病变肺血管病变: :n急性肺水肿急性肺水肿n肺栓塞肺栓塞 阻塞性疾病阻塞性疾病:nCOPDCOPD n间质性肺疾病间质性肺疾病 过敏或变态反应性疾病过敏或变态反应性疾病:n支气管哮喘支气管哮喘n过敏性肺炎过敏性肺炎 感染性疾病感染性疾病:n急性支气管炎急性支气管炎n肺炎肺炎nARDSARDS 上呼吸道疾病上呼吸道疾病: :n喉水肿及肿物喉水肿及肿物n气管异

3、物气管异物n咽后壁脓肿咽后壁脓肿肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难急急性性左左心心衰衰心脏瓣膜病心脏瓣膜病急性冠脉综合征急性冠脉综合征心心肌肌炎炎心心肌肌病病严重心律失常严重心律失常先天性心脏病先天性心脏病左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿中毒性呼吸中毒性呼吸困难困难一氧化碳中毒一氧化碳中毒有机磷中毒有机磷中毒毒蛇咬伤毒蛇咬伤糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症尿毒症甲亢危象甲亢危象重度贫血重度贫血血液和内分泌血液和内分泌系统疾病系统疾病神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变：出血、肿瘤、外伤严重颅脑病变：出血、肿瘤、外伤癔症癔症 常见病因呼吸中枢抑制呼吸肌

4、 无力气道狭窄 或阻塞胸廓疾病 肺脏疾病运动神经受损脊髓前角细胞受损脊髓高位损伤二、急性呼吸困难鉴别诊断思维要点（一）（一）呼吸困难的特点呼吸困难的特点（三）（三）病史询问病史询问（二）（二）伴随症状和体征伴随症状和体征（四）（四）辅助检查和实验室检查辅助检查和实验室检查呼吸困难的时相起病的方式伴有高热伴有胸痛端坐呼吸平卧呼吸询问病史应该有的放矢心电图高分辨CT血酮和血气分析呼吸困难时相吸气性吸气性呼气性呼气性混合型混合型潮式、间停呼吸潮式、间停呼吸上呼吸道或大上呼吸道或大气道机械性梗气道机械性梗阻或狭窄所致阻或狭窄所致, ,可伴干咳和高可伴干咳和高调喉鸣调喉鸣, ,见于喉见于喉水肿、喉异物、

5、水肿、喉异物、喉癌、气管肿喉癌、气管肿瘤及气管异物瘤及气管异物等等见于肺组织弹见于肺组织弹性减退或小支性减退或小支气管狭窄、痉气管狭窄、痉挛挛, ,伴呼气费力、伴呼气费力、呼气时间延长呼气时间延长, ,见于支气管哮见于支气管哮喘、喘、COPDCOPD、急、急性细支气管炎性细支气管炎等等见于肺呼吸面见于肺呼吸面积减少或因胸积减少或因胸部疼痛而限制部疼痛而限制呼吸时呼吸时, ,表现为表现为吸气和呼气均吸气和呼气均困难困难,COPD,COPD合合并肺部感染、并肺部感染、广泛性肺实质广泛性肺实质病变及大量胸病变及大量胸腔积液腔积液见于中枢神经见于中枢神经系统疾病系统疾病及糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒、

6、酸中毒、急性中毒急性中毒（一）呼吸困难的特点起病方式自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗塞、肺栓塞急性左心衰、COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳喘突然发作的呼吸困难突然发作的呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（二）伴随症状和体征急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、胸膜炎等伴有高热伴有高热左心功能衰竭者,也见于重症哮喘自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等伴有胸痛伴有胸痛端坐呼吸端坐呼吸伴随症状和体征伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎;咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全;神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症、中毒

7、性脑病和神经系统疾病等。伴随症状和体征见于急性左心衰、重症哮喘见于急性左心衰、重症哮喘坐位时呼吸困难加剧，见于坐位时呼吸困难加剧，见于COPDCOPD、肺间、肺间质纤维化、肺内动静脉分流质纤维化、肺内动静脉分流端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸产妇破水后突发的呼吸困难、紫绀、休克提示肺羊水栓塞房颤、长期卧床、右下肢深静脉血栓患者出现呼吸困难提示肺栓塞有药物过量、毒物接触史或有代谢性酸中毒病史者应考虑到中毒性呼吸困难有过敏物质接触史患者考虑过敏性哮喘有心脏病史患者应该考虑到左心衰（三）病史询问深大呼吸、呼吸有烂苹果味查血酮、血气分析怀疑心肌梗死者查心电图、心肌酶肺间质病变时查肺部CT、高分辨CT怀

8、疑哮喘者查支气管扩张试验、支气管激发试验（四）辅助检查和实验室检查怀疑气胸者查胸部X线保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 三、治疗原则 四、急诊呼吸困难处理程序呼吸困难呼吸困难紧急处理紧急处理1 1、马上评估生命状态：生命体征、神志、瞳孔、马上评估生命状态：生命体征、神志、瞳孔2 2、快速处理：保持呼吸道通畅、吸氧、开放静脉通道、解痉、快速处理：保持呼吸道通畅、吸氧、开放静脉通道、解痉3 3、询问病史：一般情况、发病时情况、既往史、询问病史：一般情况、发病时情况、既往史4 4、进一步快速检查：一般体格检查、进一步快速检查：一般体格检查1 1、心电

9、图、胸片、血常规、血气、心肌酶、心电图、胸片、血常规、血气、心肌酶2 2、同时心电监护、同时心电监护辅助检查辅助检查1 1、呼吸系统疾病：呼吸道异物、支气管哮喘、呼吸系统疾病：呼吸道异物、支气管哮喘、COPDCOPD、肺脓肿、肺炎、肺脓肿、肺炎2 2、心血管疾病：急性心梗、左心衰、心包积液、心血管疾病：急性心梗、左心衰、心包积液3 3、神经精神性疾病：癔症、颅脑损伤、神经精神性疾病：癔症、颅脑损伤4 4、血液内分泌疾病：严重贫血、尿毒症、血液内分泌疾病：严重贫血、尿毒症5 5、中毒性疾病：药物中毒、中毒性疾病：药物中毒初步诊断初步诊断处理处理1 1、一般处理、禁食、取卧位或半卧位、一般处理、禁

10、食、取卧位或半卧位2 2、对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧、对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧3 3、病因治疗：针对原发疾病进行有效治疗、病因治疗：针对原发疾病进行有效治疗住院进一步治疗，精神性导致需要留院观察住院进一步治疗，精神性导致需要留院观察进一步处理进一步处理 患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱02g Bid。每年间断发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T 37.3，P 140次分，R 26次分，BP 11070mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明