门诊统筹政策培训0419

1、职工医保普通门诊统筹政策及业务介绍医保门规病种管理服务处 黄勇内容提要 普通门诊统筹简介 普通门诊统筹医疗待遇 普通门诊统筹就医管理 与定点医疗机构偿付 需告知参保人的事项一、什么是普通门诊统筹普通门诊统 筹什么是普通门诊统筹 参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度什么是普通门诊统筹济南市职工基本医疗保险办法确定实施。济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法自4月1日起施行，将普通门诊纳入医疗保障。4月起参保人缴纳门诊统筹金；5月起（缴费次月）可以享受门诊统筹医疗待遇。什么是普通门诊统筹 参保人应当自愿选择一家普通门诊统筹定点医疗机构，并与之签订济南市职

2、工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议普通门诊统筹原则保基本低水平起步逐步提高保障水平二、普通门诊统筹的医疗待遇普通门诊统筹的医疗待遇2014医疗年度待遇标准（5月至12月）2014医疗年度待遇标准（5月至12月）假定全部为甲类药品、参保人为在职退休人员。需要说明的几个问题1、累计计算起付标准，一个医疗年度内起付标准只负担一次。2、住院、门规和普通门诊统筹起付标准分别负担，不合并计算。3、普通门诊统筹医疗费用不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。需要说明的几个问题4、普通门诊统筹金支付范围 普通门诊统筹执行国家基本药物目录，一般诊疗费、基本的检查检验和治疗项目纳入普通门诊统筹支

3、付范围，支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。需要说明的几个问题5、普通门诊统筹金不予支付的情形：参保人处方外配及在住院和家庭病床治疗期间参保人处方外配及在住院和家庭病床治疗期间发生的门诊医疗发生的门诊医疗费用费用；纳入工伤、生育保险支付范围的门诊纳入工伤、生育保险支付范围的门诊医疗费用医疗费用；在非定点医疗机构发生的普通门在非定点医疗机构发生的普通门（急）（急）诊医疗费用诊医疗费用（转诊除（转诊除外）；外）；普通门诊统筹支付范围以外的普通门诊医疗费用；普通门诊统筹支付范围以外的普通门诊医疗费用；职工基本医疗保险规定的统筹金不予支付的其他情形。职工基本医疗保险规定的统筹金不予支付的其他情形

4、。三、就医管理即时结算 参保人在门诊统筹定点医疗机构诊疗，凭个人社会保障卡结算个人负担部分；统筹金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。急 诊 参保人在定点医疗机构发生的急诊医疗费用，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算；参保人在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用，统筹金不予支付。 要求：夜间有值班人员，满足参保人治疗需要。急 诊 参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医疗费用，不纳入普通门诊统筹支付范围，按原渠道解决。转 诊 参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条

5、件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按普通门诊统筹规定予以结算。 转 诊 转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省（部）三级的，起付标准按照市三级定点医疗机构执行，统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点，个人负担比例相应提高5个百分点。病历管理2、定点医疗机构应为参保人建立普通门诊统筹病历，一人一本，制定病历管理制度；1、普通门诊统筹病历管理、保存方式不做统一要求；3、符合病历、处方书写规范；病历管理4、下一步拟实行的管理办法 未实行电子处方（或病历）的定点

6、医疗机构应建立基本医疗保险普通门诊统筹就诊登记和处方管理制度。 定点医疗机构对参保人的普通门诊就医信息进行登记，内容应包括姓名、身份证号码，疾病诊断、时间、主治医生、是否患者本人、代办人姓名等。 参保人就医结束后应在普通门诊统筹处方上签字确认，定点医疗机构可使用双处方或生成处方的图片资料进行保存备查。审核要求1、有诊才有疗；2、审核中了解门规用药诊疗情况，避免重复用药治疗；3、周末和节假日应有审核人员，满足参保人治疗需要。取药量1、一般3-7天，慢性病不超过15日；2、外出人员带药管理同门诊规定病种；四、与定点医疗机构偿付与定点医疗机构偿付报表：一式一份，每月前5个工作日内报送职工基本医疗保险

7、门诊规定病种申报表居民基本医疗保险门诊规定病种申报表职工基本医疗保险门诊统筹申报表职工基本医疗保险优抚对象门诊规定病种申报表职工基本医疗保险优抚对象门诊统筹过录表及过录（续）表职工基本医疗保险优抚对象门诊规定病种过录表及过录（续）表与定点医疗机构偿付 社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算，采取按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。 以每月人头定额为标准按月结算，年终统算。青岛定额标准门诊统筹只限定在社区卫生服务机构。退休人员：420元/人.年在职人员：260元/人.年门诊统筹定额管理与门规比较优势1、以普通疾病为主，费用低；2、多不需长期用药；3、费用在起付标准以内的人员占比例较大；4、门诊统筹用药范围远远小于门规。五、应告知参保人的事项应告知参保人的事项2、本医疗机构级别及相应的普通门诊统筹待遇标准3、执行普通门诊统筹支付范围4、普通门诊统筹不予支付项目5、普通门诊统筹就医和病历管理的流程和要求1、普通门诊统筹保基本、低水