儿童癫痫的治疗和长程管理新2015年

1、儿童癫痫的治疗和长程管理儿童癫痫的治疗和长程管理癫痫(epilepsy): 定义ILAE & IBE 2005 至少至少1 1次发作次发作 脑内存在持久性改变脑内存在持久性改变( (反复发作的易反复发作的易感性）感性） 伴随多种障碍伴随多种障碍神经生物神经生物认知认知心理障碍心理障碍社会方面社会方面ILAE最新定义：非诱发性（或反射性）痫性发作：非诱发性（或反射性）痫性发作： 2次次 间隔间隔24小时小时单次非诱发性（或反射性）痫性发单次非诱发性（或反射性）痫性发作作未来未来10年内总体再发风险相当（至年内总体再发风险相当（至少少60%）明确的癫痫综合征明确的癫痫综合征儿童癫痫规范治疗

2、的必要性儿童是癫痫的高发时期，18岁以下儿童占全部癫痫患者的60%以上癫痫疗程长，儿童患者还需特别注意生长发育及精神行为等因素家长（病人）依从性差，成为导致癫痫治疗失败的重要因素儿童癫痫治疗的必要性n经过合理、规范治疗，80%的儿童癫痫可以控制及治愈n对儿童癫痫的诊断和治疗给予足够的重视儿童癫痫治疗目标儿童癫痫治疗目标控制癫痫发作的方法n药物治疗n外科治疗小脑刺激迷走神经刺激微电极定位手术立体定向放射治疗n生酮饮食癫痫治疗的原则癫痫治疗的原则l由专家做出准确、及时的诊断：神经科医师或儿科医师l适当的检查：EEG、 MRI、 ECG、血液检查l是癫痫吗l如果是单次癫痫发作，是否需要AEDs?l癫

3、痫发作类型，综合征？l其他患者因素，共患病l长期治疗计划一一.正确的诊断是治疗正确的诊断是治疗 的指南的指南n抗癫痫药物（AEDs）的合理应用始于正确的诊断n癫痫的特征：反复发作，引起脑功能短暂性障碍n而正确的诊断又基于详尽的完整的病史和体格检查，脑电图的规范操作和正确判断正确的诊断是合理化治疗的根正确的诊断是合理化治疗的根本保证本保证二二.评估何时开始治疗评估何时开始治疗抗癫痫药物治疗，何时给予治疗取决以下因抗癫痫药物治疗，何时给予治疗取决以下因素：素：n癫痫的正确诊断n癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度 n长期AEDs治疗的潜在毒性反应 n个人因素 n诱发因素 癫痫的正确诊断

4、l诊断必须正确，对可疑病例给抗癫痫药物试验性治疗是不正确的l如果不能确诊，应有足够的时间随访观察l错误的诊断常导致治疗失败评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度l只有反复发作的危险性超过药物在医学及社会心理上的危险性时，用药才是合理的。应遵循个体化的治疗原则评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度首次发作后一般情况下暂不进行药物治疗，但必须随诊存在明确的诱发因素，不需要积极治疗评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度首次发作后即需要开始用药的情况：发病年龄小，尤其伴有神经系统异常患者（脑瘫、精神运动发育迟滞）患有先天遗传代谢病（PKU、Sturge-Web

5、er综合征、结节性硬化）评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度首次发作后即需要开始用药的情况：首次发作为持续状态或成簇发作：失神癫痫、肌阵挛性癫痫、强直性癫痫和失张力性癫痫等发作频繁。一旦这些发作形式得以确认，应即刻开始治疗评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些机会的程度首次发作后即需要开始用药的情况：某些癫痫综合征： 延误治疗会有毁灭性影响，减少良好控制的机会 临床及临床下癫痫活动的继续发展会中断性干扰认知发育 对儿童认知功能发育造成破坏性后果 如West S, Ohtahara S,LGS,LKS，慢波睡眠持续棘波癫痫和相关疾病等评估癫痫反复发作的机会及抗癫痫治疗改善这些

6、机会的程度首次发作后即需要开始用药的情况：头颅CT、MRI明显异常，尤其是局灶性异常EEG明显异常：有局灶或全面性棘波发放的睡眠中出现发作的病例复发率高，应尽早用药三、尽量明确发作类型和综合征三、尽量明确发作类型和综合征癫痫发作类型和癫痫综合征的诊断时应结合以下因素：n发病年龄n发作类型 n发作的频率 n其他因素发病年龄n有些发作类型具有年龄相关性，甚至有固定的年龄，并会在特定年龄缓解n在婴儿期发病，随着年龄的增加，发作可转变为其它综合症（婴儿痉挛、大田原综合症）n在幼年发病，在青春期消失的癫痫综合征（Rolandic癫痫、儿童失神癫痫、婴儿良性肌阵挛性癫痫）发病年龄n在幼年发病并会持续存在的

7、癫痫综合症（Lennox-Gastauts综合症（LGS、 Dravet综合症）n幼年发病可能持续到成年，这些相当大的比例是症状性或隐源性癫痫发作类型儿童期发病的癫痫包含了所有已知发作类型：n婴儿痉挛症n典型和不典型的失神发作n肌阵挛癫痫n强直发作n非强直发作n强直-阵挛发作和部分发作性癫痫 发作的频率n癫痫发作的频率，至少是某些综合征，也有年龄依赖n癫痫发作不仅是帮助确定病变严重程度的一个因素，也可以确定正确诊断癫痫类型：发作的频率 如一个诊断为失神发作的癫痫患儿 ，每天可经历多次失神发作，如患儿一周仅有几次失神发作，则可能是大多数的发作被忽视或是诊断错误。 其他的癫痫发作类型，如肌阵挛癫痫

8、、癫痫性痉挛或失张力性发作同样要考虑 这个问题其他因素完整的病史诱发因素家族史神经系统检查的阳性体征脑电图均有助于发作类型和综合征诊断四四.抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择理想的抗癫痫药治疗理想的抗癫痫药治疗针对患者选药针对患者选药l患者因素患者因素l发作分类l年龄l性别l体重l其他疾病l其他药物药物因素药物因素作用谱疗效耐受性安全性药物相互作用药代动力药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则: :科学合理选科学合理选药药l综合综合AEDs安全性和疗效研究证据的（权威）安全性和疗效研究证据的（权威）推荐推荐l新型新型AEDs：逐渐成为儿童癫痫的治疗首选：逐渐成为儿童癫痫的治疗首选中华医学会（CAA

9、E 2007，2014）ILAE 2013NICE2013传统一线抗癫痫药传统一线抗癫痫药n苯巴比妥苯巴比妥 PB （鲁米那（鲁米那Luminal）n扑咪酮扑咪酮 PRM (去氧苯巴比妥去氧苯巴比妥)麦苏林麦苏林n苯妥英苯妥英 PHT (大仑丁大仑丁)n卡马西平卡马西平CBZ (痛可定痛可定Tegretal、痛痉宁、痛痉宁、)n乙琥胺乙琥胺n苯二氮卓类苯二氮卓类 氯硝西泮氯硝西泮 CZPn丙戊酸丙戊酸 VPA 钠盐（抗癫灵钠盐（抗癫灵Depakine）、镁盐）、镁盐 、 丙颉草丙颉草酰胺酰胺 (癫健安癫健安)五五.熟悉抗癫痫药物的药代动力学，指导合熟悉抗癫痫药物的药代动力学，指导合理用药理用药

10、每种AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：l估计AEDs达到稳定血浓度时间VPA、CBZ达稳定血浓度为3天PB则约20天才能达到稳定血浓度每种AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：l指导每日用药次数CBZ、VPA最好一天3次，控释片可每日2次；PB半衰期长达96小时，可每日1次用药；每种AEDs都有其的半衰期半衰期可用于：为了保证有效的治疗癫痫，必须保持稳定的血药浓度，为此目的，必须按半衰期定时给药，做到不漏药、不间断，坚持不懈的服药。这一点必须与病人及家属很好沟通六六. AEDs应用的安全性应用的安全性AEDs应用的安全性n抗癫痫药物在控制癫痫发作的同时，药物本身的副作用还是严重影响了患者的生活

11、质量n在选择抗癫痫药物时，除了要考虑控制发作外，另一个需首要考虑的问题是药物的副作用n尤其是抗癫痫药物对认知功能的影响和由此引起对生活质量的影响AEDs应用的安全性nAEDs的不良反应分为：n可预测的，和剂量相关n 不可预测的，特异性的n 远期反应n 迟发反应 传统传统AEDs的安全性的安全性药药 物物 作用机制作用机制 不良反应（剂量相关）不良反应（剂量相关） 特异反应特异反应 苯妥英苯妥英 钠离子通路钠离子通路 胃肠道症状，毛发增多，齿龈增生，胃肠道症状，毛发增多，齿龈增生， 骨髓、肝、心损害骨髓、肝、心损害（PHT） 面容粗糙，小脑征，复视，精神症状面容粗糙，小脑征，复视，精神症状 皮疹

12、皮疹 卡马西平卡马西平 钠离子通路钠离子通路 胃肠道症状，小脑征，复视，嗜睡，胃肠道症状，小脑征，复视，嗜睡， 骨髓与肝损害，皮骨髓与肝损害，皮（CBZ ） 体重增加体重增加 疹疹 苯巴比妥苯巴比妥 GABA 嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异 甚少见甚少见（PB ） 常常 扑米酮扑米酮 同苯巴比妥同苯巴比妥 同苯巴比妥同苯巴比妥（PMD) 丙戊酸钠丙戊酸钠 钠离子通道钠离子通道 肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜 骨髓与肝损害，胰骨髓与肝损害，胰 （VPA ） GABA 睡，肝功能异常睡，肝功能异常 腺炎腺炎 乙琥胺乙琥胺 钙离子通

13、路钙离子通路 胃肠道症状，嗜睡，小脑症状，精神胃肠道症状，嗜睡，小脑症状，精神 少见，骨髓损害少见，骨髓损害（ESM) 异常异常新型新型AEDs的不良反应的不良反应l加巴喷丁加巴喷丁 增强增强GABA 胃肠道症状，头晕，体重增加，步胃肠道症状，头晕，体重增加，步l （GBP） 态不稳，动作增多态不稳，动作增多l 拉莫三嗪拉莫三嗪 阻滞钠离子阻滞钠离子 头晕，嗜睡，恶心，神经症状（与儿童多见头晕，嗜睡，恶心，神经症状（与儿童多见l（LTG） 通道通道 卡马西平合用时出现卡马西平合用时出现)l 非氨酯非氨酯 增强增强 GABA 头痛，头晕，失眠，体重减轻，胃头痛，头晕，失眠，体重减轻，胃 较多见骨

14、较多见骨髓髓l（FBM） 抑制抑制EAA 道症状道症状 与肝损与肝损害害l氨已烯酸氨已烯酸 增强增强GABA 头痛，镇静，体重增加，视野缩小，头痛，镇静，体重增加，视野缩小，l（VGB) 精神异常（少见）精神异常（少见）l 托吡酯托吡酯 多重机制多重机制 震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结l（TPM） 石，胃肠道症状，体重减轻，认知石，胃肠道症状，体重减轻，认知l 或精神症状或精神症状药药 物物 作用机制作用机制 不良反应（剂量相关）不良反应（剂量相关） 特异反应特异反应传统抗癫痫药物对认知的影响新型抗癫痫药物对认知的影响 儿童癫痫长期管理儿童癫痫长期管理儿童癫痫长程

15、管理：理念儿童癫痫长程管理：理念. .目标目标. .策略策略儿童癫痫药物治疗的长程管理儿童癫痫药物治疗的长程管理非适应证（标签外）用药loff-label：超适应证和超年龄范围超适应证和超年龄范围l充分评估：用药的必要性和潜在风险充分评估：用药的必要性和潜在风险l充分沟通：患儿及充分沟通：患儿及/或家长或家长l尽可能履行知情同意签字手续尽可能履行知情同意签字手续l注意监测或指导家长观察可能的不良反应注意监测或指导家长观察可能的不良反应足够疗程足够疗程l原则上应待发作完全控制至少两至三年以上原则上应待发作完全控制至少两至三年以上方可考虑逐渐减量停药方可考虑逐渐减量停药l但不同疾病类型及患儿存在显

16、著个体差异但不同疾病类型及患儿存在显著个体差异部分病例不能停药部分病例不能停药部分病例（综合征）无发作部分病例（综合征）无发作1-21-2年年长期随访长期随访治疗依从性管理治疗依从性管理日常生活管理：日常生活管理：疫苗接种疫苗接种l不应简单地把癫痫列为所有疫苗接种的禁忌症不应简单地把癫痫列为所有疫苗接种的禁忌症l如果癫痫诊断尚未明确，癫痫发作尚未控制，如果癫痫诊断尚未明确，癫痫发作尚未控制， 伴伴发其他进行性脑疾病，应等待诊断明确发其他进行性脑疾病，应等待诊断明确l癫痫发作完全控制半年以上，或原发病痊愈或稳癫痫发作完全控制半年以上，或原发病痊愈或稳定定l尽量选用无细胞疫苗尽量选用无细胞疫苗l需全面告知家长相关信息，