溶血性贫血(7)复习进程

1、溶血性贫血(7)红细胞破坏场所红细胞破坏场所（一）血管内溶血（一）血管内溶血 临床特点：临床特点：起病急，常有全身症状起病急，常有全身症状, 血红蛋白血症、血红蛋白尿。血红蛋白血症、血红蛋白尿。 见于：见于：血型不合输血，输注低渗溶液，血型不合输血，输注低渗溶液，PNH。 （二）血管外溶血（二）血管外溶血 临床特点：临床特点： 起病慢，可有脾肿大，游离胆红起病慢，可有脾肿大，游离胆红 素增高，多无血红蛋白尿。素增高，多无血红蛋白尿。 见于：见于：遗传性球形细胞增多症，温抗体自身遗传性球形细胞增多症，温抗体自身 免疫性溶血性贫血等。免疫性溶血性贫血等。 （三）原位溶血（无效性红细胞生成）（三）原

2、位溶血（无效性红细胞生成） 骨髓内幼红细胞在释入血循环之前在骨髓内幼红细胞在释入血循环之前在 骨髓内破坏。骨髓内破坏。 实质是血管外溶血。实质是血管外溶血。 见于：巨幼细胞贫血见于：巨幼细胞贫血 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征临临 床床 表表 现现 急性：急性：起病急骤，腰背及四肢酸痛，起病急骤，腰背及四肢酸痛， 伴头痛伴头痛 呕吐，寒战，高热，面色苍白，呕吐，寒战，高热，面色苍白， 血红蛋白尿，黄疸，血红蛋白尿，黄疸，急性肾功衰竭。急性肾功衰竭。 慢性：慢性：起病缓慢，症状轻；起病缓慢，症状轻； 三大体征：贫血，黄疸，脾肿大。三大体征：贫血，黄疸，脾肿大。 胆石症；肝功损害。胆石症；肝

3、功损害。 再生障碍性危象（再生障碍性危象（aplastic crisis): 病毒感染病毒感染 暂时性红系造血停滞暂时性红系造血停滞实实 验验 室室 检检 查查 目的：目的： （1）肯定溶血证据）肯定溶血证据 （2）确定主要溶血部位）确定主要溶血部位 （3）寻找溶血原因）寻找溶血原因红细胞红细胞血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血 血红素 原卟啉 Hb + + 胆绿素 胆红素 珠蛋白 Fe2+单单 核核 - 巨巨 噬噬 细细 胞胞 系系 统统血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白血液间接胆红素增多血液间接胆红素增多 血红蛋白尿血红蛋白尿hemoglubinuria （尿潜血、蛋白阳性）（尿潜血、

4、蛋白阳性）含铁血黄素尿含铁血黄素尿hemosiderinuria 血红蛋白血症血红蛋白血症hemoglubinemia血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低粪胆原增多粪胆原增多尿胆原增多尿胆原增多急性溶血急性溶血溶血性贫血实验室检查步骤一溶血性贫血实验室检查步骤一红细胞破坏增多的检查红细胞破坏增多的检查 高胆红素血症（游离胆红素高胆红素血症（游离胆红素） 尿胆原尿胆原 粪胆原粪胆原 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白 血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白 血红蛋白尿血红蛋白尿 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 溶血性贫血实验室检查步骤溶血性贫血实验室检查步骤( (二）二）红细胞代偿性增生的检查红细胞代偿性增生的检

5、查 网织红细胞增多网织红细胞增多 外周血中出现幼红细胞外周血中出现幼红细胞 骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生 红细胞肌酸升高红细胞肌酸升高溶血性贫血实验室检查步骤三溶血性贫血实验室检查步骤三RBC寿命缩短的检查寿命缩短的检查 RBC形态形态 ：RBC畸形，破碎细胞畸形，破碎细胞 单核单核-巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬RBC现象、自身凝集现象现象、自身凝集现象 海因小体（海因小体（Heinz) RBC渗透性脆性渗透性脆性 RBC寿命缩短寿命缩短溶溶 血血 的的 原原 因因（1）化学、物理因素的接触史或明确的感染史；）化学、物理因素的接触史或明确的感染史；（2）直接抗人球蛋白试验）直接抗人球蛋白试验（

6、Coombs test）阳性阳性 免疫性溶血性贫血；免疫性溶血性贫血；（3）Coomb test阴性，血片中大量球形细胞，阴性，血片中大量球形细胞， 作红细胞渗透脆性试作红细胞渗透脆性试;（4）周围血片特殊红细胞畸形；）周围血片特殊红细胞畸形；（5）无红细胞畸形，）无红细胞畸形，Coombs test阴性，阴性， 作血红蛋白电泳作血红蛋白电泳血红蛋白病；血红蛋白病； 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏症；缺乏症；（6）有血红蛋白尿，作酸溶血试验）有血红蛋白尿，作酸溶血试验(Ham test)阳性阳性 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH。鉴鉴 别别 诊诊 断断

7、1.贫血伴网织贫血伴网织RBC： 失血性失血性、缺铁性、巨幼细胞贫血的恢复早期缺铁性、巨幼细胞贫血的恢复早期2.贫血伴非胆红素尿性黄疸：贫血伴非胆红素尿性黄疸： 原位溶血原位溶血3.幼粒、幼红细胞性贫血，成熟幼粒、幼红细胞性贫血，成熟RBC畸形，轻度网织畸形，轻度网织RBC： 骨髓转移瘤骨髓转移瘤4.有非胆红素尿性黄疸无贫血：有非胆红素尿性黄疸无贫血： 家族性非溶血性黄疸（家族性非溶血性黄疸（ Gilbert综合征），综合征）， 新生儿高胆红素血症等，新生儿高胆红素血症等， 胆红素结合障碍（胆红素结合障碍（Crigler-Najjar 综合症），综合症）， 药物诱发性高胆红素血症。药物诱发性高

8、胆红素血症。治治 疗疗 去除病因：去除病因：感染、药物等感染、药物等 药物治疗：药物治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂糖皮质激素，免疫抑制剂 输血：输血：慎重。慎重。RBCRBC悬液，洗涤悬液，洗涤RBCRBC 脾切除术：脾切除术：遗传球、激素治疗无效的自免溶贫遗传球、激素治疗无效的自免溶贫 其他：其他：防治肾衰竭，补充造血物质，铁螯合剂等防治肾衰竭，补充造血物质，铁螯合剂等自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia AIHA） 免疫功能调节紊乱免疫功能调节紊乱 自身抗体（温、冷）自身抗体（温、冷） RBC 溶血性贫血溶血性贫血冷抗体型冷抗体型

9、自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血1、冷凝集素综合征（、冷凝集素综合征（CAS）：）： 31 IgM+抗原抗原 RBCRBC凝集（凝集（4 4明显）明显） 31 冷凝集素试验阳性：冷凝集素试验阳性：患者血清或血浆患者血清或血浆+RBC（同型或同型或O型）型）2、阵发性冷性血红蛋白尿症：、阵发性冷性血红蛋白尿症： D-L抗体（抗体（IgG型冷温双相温度的冷溶血素）型冷温双相温度的冷溶血素） 20以下时以下时抗体抗体与与RBCRBC结合（结合（04 ），并结合补体，并结合补体， 回升至回升至37时时补体按序最终激活，产生补体按序最终激活，产生血管内溶血。血管内溶血。 D-L冷溶血试验阳性：冷

10、溶血试验阳性：患者血清患者血清+豚鼠血清豚鼠血清+RBC温抗体型温抗体型自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 特发性特发性原因不明。原因不明。 继发性继发性55% 。 淋巴、浆细胞肿瘤淋巴、浆细胞肿瘤 结缔组织病结缔组织病 感染性疾病感染性疾病 免疫缺陷性疾病免疫缺陷性疾病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 卵巢皮样囊肿卵巢皮样囊肿 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体温抗体型温抗体型自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗体：主要为抗体：主要为IgG ，37最活跃，最活跃， 少数少数IgM。 特异单价抗血清鉴定：特异单价抗血清鉴定： 抗抗Ig和抗和抗C3阳性占阳性占67% 抗抗IgG阳性占阳性占

11、20% 抗抗C3阳性占阳性占13%致敏红细胞附着在巨噬细胞上的机理致敏红细胞附着在巨噬细胞上的机理 慢性：慢性：贫血、黄疸、肝大、脾大。贫血、黄疸、肝大、脾大。 急性型：急性型：小儿多见，起病急骤，寒战，高热小儿多见，起病急骤，寒战，高热 腰背痛，呕吐，腹泻，腰背痛，呕吐，腹泻， 休克，神经系统表现。休克，神经系统表现。 Evans syndrome:AIHA伴血小板减少。伴血小板减少。自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血临床表现临床表现Coombs test： 直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（DAT）：）： 测定吸附在红细胞膜上不完全抗体和测定吸附在红细胞膜上不完全抗体和（或）补

12、体的敏感方法。（或）补体的敏感方法。 为诊断为诊断AIHA的重要指标的重要指标自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血实验室检查实验室检查直接抗人球蛋白试验反应示意图直接抗人球蛋白试验反应示意图抗人球蛋白试验抗人球蛋白血清中的抗人抗人球蛋白试验抗人球蛋白血清中的抗人IgG起搭桥作用起搭桥作用 1、诊断温抗体型、诊断温抗体型AIHA： 溶血性贫血的临床表现，溶血性贫血的临床表现， Coombs试验阳性（试验阳性（ IgG或或C3型）；型）； 近近4个月无输血或可疑药物服用史；个月无输血或可疑药物服用史； 冷凝集素效价在正常范围内。冷凝集素效价在正常范围内。2、诊断、诊断 Coombs试验阴性的试

13、验阴性的AIHA。 Coombs试验阴性，试验阴性， 临床表现符合溶血性贫血，临床表现符合溶血性贫血， 糖皮质激素或切脾有效，糖皮质激素或切脾有效， 除外其他溶血性贫血。除外其他溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血诊断诊断 病因治疗病因治疗 糖皮质激素糖皮质激素 脾切除脾切除 免疫抑制剂免疫抑制剂 其它疗法其它疗法自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血治疗治疗抑制抗体产生抑制抗体产生 改变抗体亲和力改变抗体亲和力减少受体减少受体糖皮质激素和脾切除无效糖皮质激素和脾切除无效脾切除有禁忌脾切除有禁忌泼尼松量需泼尼松量需10mg/d以上以上阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋

14、白尿症Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH 红细胞红细胞 获得性膜缺陷获得性膜缺陷 补体异常敏感补体异常敏感 慢性血管内溶血慢性血管内溶血 特征：血红蛋白尿（睡眠有关、间歇发作）。特征：血红蛋白尿（睡眠有关、间歇发作）。 可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。RBC阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿发病机制发病机制PIG-A基因突变基因突变糖化磷脂酰肌醇锚磷脂合成（糖化磷脂酰肌醇锚磷脂合成（GPI锚连接蛋白异常）锚连接蛋白异常）CD59（反应性溶血膜抑制因子）：反应性溶血膜抑制因子）： 阻止液相的补体阻止液相的补

15、体C9转变成膜攻击复合物转变成膜攻击复合物CD55（衰变加速因子，衰变加速因子，DAF ）：）： 抑制抑制C3、C5转化酶转化酶细胞膜细胞膜阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿发病机制发病机制 RBC膜膜CD55、CD59 对补体敏感性对补体敏感性 PNH 型型RBC PNH 型型RBC 血管内溶血血管内溶血 PNH 型型RBC 粒细胞、单核细胞、淋巴细胞粒细胞、单核细胞、淋巴细胞阵发性睡眠性血红蛋白尿临床表现临床表现 血红蛋白尿：与睡眠有关，间歇发作；血红蛋白尿：与睡眠有关，间歇发作； 贫血、感染与出血；贫血、感染与出血； 血栓形成：促凝物质血栓形成：促凝物质 ，PLT活化。活化。

16、特异性血清学试验特异性血清学试验 Ham试验：试验：特异性高，诊断的重要依据。特异性高，诊断的重要依据。 蔗糖溶血试验：蔗糖溶血试验：敏感，特异性差，初步筛选。敏感，特异性差，初步筛选。 蛇毒因子溶血试验：蛇毒因子溶血试验：敏感、特异性强。敏感、特异性强。 热溶血试验：热溶血试验：特异性差，初步筛选。特异性差，初步筛选。 补体溶血敏感试验：补体溶血敏感试验： RBC+正常人血清（不同稀释度）正常人血清（不同稀释度） PNH 型型RBC同正常人同正常人 PNH 型型RBC为正常为正常 RBC的的35倍倍 PNH 型型RBC为正常为正常 RBC的的1525倍倍 CD55、CD59检测：检测：单抗，

17、单抗，FACs 仪检测仪检测 CD55、CD59阳性细胞减少。阳性细胞减少。 阵发性睡眠性血红蛋白尿实验室检查实验室检查 临床表现临床表现酸溶血试验酸溶血试验 蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验 有任何二项阳性；有任何二项阳性； 蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验 任一阳任一阳 性，有肯定的溶血实验依性，有肯定的溶血实验依据据 含铁血黄素试验含铁血黄素试验阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断诊断 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 阵发性冷性血红蛋白尿症阵发性冷性血红蛋白尿症 冷凝集素综合征冷凝集素综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿鉴别诊断鉴别诊断 输洗涤红细胞；输洗涤红细胞； 控制溶血发作：右旋糖酐；控制溶血发作：右旋糖酐； 碳酸氢钠；碳酸氢钠； 糖皮质激素；糖皮质激素； 抗氧