探索适合中国高血压患者的降压基础元素（52页）

1、主要内容?心血管疾病流行病学心血管疾病流行病学?BP和和BPV均与心脑血管事件密切相关均与心脑血管事件密切相关?探索适合中国高血压患者治疗的降压方案探索适合中国高血压患者治疗的降压方案?总结总结015304560759010512013515019851990199520002005 2010 (年年)脑血管病脑血管病冠心病冠心病标化死亡率标化死亡率(1/10万万)中国心血管病死亡率呈上升趋势中国心血管病死亡率呈上升趋势冠心病为第二位心血管病死因冠心病为第二位心血管病死因心脑血管病死亡中国人群死亡重要原因心脑血管病死亡中国人群死亡重要原因中国心血管病报告中国心血管病报告20052007年全国死

2、因监测报告年全国死因监测报告2007年医院死亡病例年医院死亡病例卒中死亡卒中死亡 46.6循环系统疾病循环系统疾病2007年医院死亡病例中共有循环系年医院死亡病例中共有循环系统疾病统疾病212325例例,脑血管疾病占循环脑血管疾病占循环系统疾病死亡比例最高系统疾病死亡比例最高,为为46.60与西方国家相比中国卒中发病率更高与西方国家相比中国卒中发病率更高入选入选SHEP、MRC、Syst-Eur、STONE、Syst-China等五项研等五项研究分析不同国家心血管发病率究分析不同国家心血管发病率Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS)高血压是心脑

3、血管疾病主要危险因素高血压是心脑血管疾病主要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖 中国人群高血压患病率持续升高中国人群高血压患病率持续升高1 11.2005中国高血压指南中国高血压指南2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.71

4、2.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血压患病人数高血压患病人数 (%)(年年)2002年高血压患病人数达年高血压患病人数达1.6亿亿,估计现阶段高血压患病人数估计现阶段高血压患病人数达达2亿亿2,患病率较患病率较1991年增加年增加31%1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2.中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告综合报告, 5357 中国高血压患者三低中国高血压患者三低主要内容主要内容?心血管疾病流行病学心血管疾病流行病学?BP和和BPV均与心脑血管事件密切相

5、关均与心脑血管事件密切相关降压可以降低心脑血管风险降压可以降低心脑血管风险血压变异性是心脑血管事件的强预测因素血压变异性是心脑血管事件的强预测因素?探索适合中国高血压患者治疗的降压方案探索适合中国高血压患者治疗的降压方案?总结总结单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死总死亡亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致

6、残事件死亡率死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS2.37ng/ml/h 正常肾素型正常肾素型0.31-2.37ng/ml/h 低肾素型低肾素型0.31ng/ml/h高钠低钾摄入的危害高钠低钾摄入的危害 高钠、低钾饮食与血压升高密切相关高钠、低钾饮食与血压升高密切相关Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)Nacl

7、(g)Kcl(g)早餐摄入早餐摄入Nacl(g)天天 高钠摄入降低压力感受器敏感性高钠摄入降低压力感受器敏感性* * *17例血压正常的患者分别接受每日例血压正常的患者分别接受每日10和和200meq(mg当量当量)钠盐钠盐压力反射敏感性通过血压颈动脉按压后的变化来评估压力反射敏感性通过血压颈动脉按压后的变化来评估2.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.1.Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158* P145/95 mm Hg)受

8、试者受试者 每日摄入含每日摄入含200mmol钠高盐食物钠高盐食物,7天后测量血浆肾素活性天后测量血浆肾素活性;之后改为低盐饮食之后改为低盐饮食(钠含量为钠含量为10mmol)又又7天，天，重复之前的方案重复之前的方案 肾素活性测定肾素活性测定:受试者卧位休息受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素免疫法测定血浆血管紧张素的浓度的浓度(37 ,pH 6.0)N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性正常血压或高血压患者中，高

9、钠摄入均可显著降低肾素活性1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523, 2006.2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C1733.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 245424664.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-2305.Rajiv

10、 Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:51586. Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 高钠摄入高钠摄入增加血容量增加血容量

11、增加钙离子内流增加钙离子内流减少血管内皮细胞减少血管内皮细胞NO释放释放降低压力感受器敏感性降低压力感受器敏感性抑制肾素活性抑制肾素活性血压升高血压升高1,2,3,4,6血压变异性血压变异性增大增大6,7,8低肾素型低肾素型高血压高血压9低钾低钾高钠低钾饮食带来的危害选择适合中国高血压患者的特点的降压方案选择适合中国高血压患者的特点的降压方案不同种类降压药物如何选择不同种类降压药物如何选择?利尿剂？利尿剂？ARB？-blocker？ CCB更有效降低更有效降低24小时血压小时血压-30-25-20-15-10-50135 140 145 150 155 160 165CCBControlBas

12、eline SBP (mmHg) SBP (mmHg)Wang JG et al. Hypertens Res 2010; in press.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药物治疗前血药物治疗前血压压P0.05 vs.低盐饮食低盐饮食血压变化血压变化*(mmHg) CCB有效降低血压有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响降压作用不受高盐饮食影响 双盲、多中心研究双盲、多中心研究,入选入选1916名高血压患者，给予名高血压患者，给予CCB治疗治疗3周周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察

13、药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果针对高钠饮食针对高钠饮食血清钾浓度降低的危害血清钾浓度降低的危害: :增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKDCKD患者终末期肾病患者终末期肾病及死亡风险等及死亡风险等2,3,42,3,4 氨氯地平降压不影响血清钾浓度氨氯地平降压不影响血清钾浓度络活喜络活喜组基线组基线络活喜络活喜组组治疗治疗2年后年后血清钾浓度血清钾浓度(mmol/L)1.Henry. R. et al. Diabetes Care, 2008; 31: 353-360 2 .中国高血压指南中国高血压指南20053.Shafi T et al.

14、 Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4 随机双盲活性药物对照研究随机双盲活性药物对照研究 入选入选33,357例例55岁且伴有岁且伴有1个其他个其他CHD危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者 随机分三组：氯噻酮随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访，计划随访4-8年年 ALLHAT研究中络活喜研究中络活喜

15、治疗治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化年的高血压患者血钾较基线无变化1氯噻酮组氯噻酮组基线基线氯噻酮组氯噻酮组治疗治疗2年后年后赖诺普利组赖诺普利组基线基线赖诺普利组赖诺普利组治疗治疗2年后年后*P=0.59 VS. 氯噻酮组基线氯噻酮组基线*P=0.001 VS. 氯噻酮组基线氯噻酮组基线P0.001 VS. 氯噻酮组治疗氯噻酮组治疗2 年后年后针对高钠饮食针对高钠饮食 低肾素患者中低肾素患者中,V类药物类药物 降压效果更强降压效果更强,升压反应更少升压反应更少收缩压降低值收缩压降低值(mmHg)收缩压升高收缩压升高10mmHg患者比例患者比例(%)P0.001注：注：V类药物类药物= C

16、CB和利尿剂和利尿剂 R类药物类药物=受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI 入选入选945例未接受治疗且血压例未接受治疗且血压140mmHg以上患者，初始采用以上患者，初始采用CCB、DD、ACEI或或BB治疗，并测量肾治疗，并测量肾素水平分为高、中、低肾素，治疗素水平分为高、中、低肾素，治疗90天天 评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应评价不同药物的对不同肾素水平人群的降压反应 研究结果显示，低肾素人群中，研究结果显示，低肾素人群中，V类药物较类药物较R类药物显著降低收缩压；类药物显著降低收缩压；R组升压反应约为组升压反应约为V组的三倍组的三倍Michael H. Alderman1,et

17、 al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. P0.001低肾素患者中低肾素患者中V类药物血压控制更好类药物血压控制更好R类药物血压超过类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平风险与肾素水平成正相关成正相关,V类药物不存在类似的线性关系类药物不存在类似的线性关系Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7. 收缩压收缩压160mmHg(%)收缩压收缩压130mmHg(%)V类药物类药物(n

18、=537)R类药物类药物(n=408)低肾素低肾素正常肾素正常肾素高肾素高肾素低肾素低肾素正常肾素正常肾素高肾素高肾素注注:V类药物类药物= CCB和利尿剂和利尿剂 R类药物类药物=受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI不同不同CCB如何选择如何选择但并不是所有的但并不是所有的CCB都具有相同的都具有相同的效果效果Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.阻滞剂和阻滞剂和CCB存在较大的存在较大的异质性异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大” AHA Scientific Statement: 不同不同CCB存在较大差别存在较大

19、差别心血管事件心血管事件血压变化血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-10010P=0.0004P=0.06P=0.38预测心梗获益预测心梗获益实际心梗获益实际心梗获益SBP硝苯地平控释片硝苯地平控释片-60P=0.00214心血管死亡心血管死亡-19心血管事件心血管事件-27-6脑卒中脑卒中-32-22心肌梗死心肌梗死-24 ACTION：硝苯地平控释片：硝苯地平控释片 不符合不符合CCB降压带来心脏获益的规律降压带来心脏获益的规律硝苯地平控释片降低硝苯地平控释片降低6mmHg收缩压所带来的心脏获益与根据收缩压所带来的心脏获益与根据CCB降压带降压带来获益规律的推测值

20、差异明显来获益规律的推测值差异明显Predicted by meta regression(Lancet,2001,358:1305-15JAN A.Staessen. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407 与硝苯地平不同与硝苯地平不同 氨氯地平符合氨氯地平符合CCB降压带来心脏获益的规律降压带来心脏获益的规律心梗获益心梗获益(%)血压变化血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P=0.24预测心梗获益预测心梗获益实际心梗获益实际心梗获益SBPP=0.002络活喜络活喜PREVENT(n=825)

21、CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平硝苯地平控释片控释片ACTION(n=7665)Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片P0.02P0.02 开放、交叉对照研究开放、交叉对照研究 共共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg / 天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30mg/天，天，治疗期治疗期12周周 应用应用24h动态血压监测评估了两药降压效果动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618

22、202202一天中的时间点一天中的时间点480血压血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP 氨氯地平更平稳降压有效控制晨峰血压氨氯地平更平稳降压有效控制晨峰血压P=0.019-2.7mmHg1、 Li Y, et al. Hypertension. 2007;50(2):333-9. 2、AJH 1998;11:690696络活喜络活喜80907570910 1113121416182022246 舒张压舒张压(mmHg)一天中的时间点一天中的时间点151719212312345 78 8595 100105单盲、多中心、随机、平行对照研究单盲、多中心、随机、平行对照研

23、究216名轻中度高血压患者名轻中度高血压患者给予络活喜给予络活喜 5-10mg/天或非洛地平缓释片天或非洛地平缓释片(5-10mg/天天)，共治疗，共治疗8周周夜间血压高限界值：收缩压：夜间血压高限界值：收缩压：120mmHg或舒张压或舒张压70mmHg1氨氯地平降低清晨血压效果优于非洛地平缓释片氨氯地平降低清晨血压效果优于非洛地平缓释片络活喜络活喜10mg QDn=20络活喜络活喜10mg QDn=20*硝苯地平硝苯地平控释片控释片60mg QDn=20非洛地平非洛地平缓释片缓释片10mg QDn=15清晨血压上升速度清晨血压上升速度(mmHg/H)* P0.05 vs 治疗前治疗前SBPD

24、BP硝苯地平硝苯地平控释片控释片60mg QDn=20非洛地平非洛地平缓释片缓释片10mg QDn=15Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.治疗前治疗后 氨氯地平显著降低清晨血压升高速率氨氯地平显著降低清晨血压升高速率 优于其它优于其它CCBASCOT-BPLA研究研究110万次血压测量证实：万次血压测量证实：氨氯地平为基础治疗显著降低长时血压变异性氨氯地平为基础治疗显著降低长时血压变异性Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80该图显示了在该图显

25、示了在ASCOT-BPLA研究中，随访过程中氨氯地平研究中，随访过程中氨氯地平(络活喜络活喜)组血压变异性组血压变异性较基线降低，阿替洛尔组血压变异性较基线增高。氨氯地平较基线降低，阿替洛尔组血压变异性较基线增高。氨氯地平(络活喜络活喜)组血压变组血压变异性始终低于阿替洛尔组，并持续降低，异性始终低于阿替洛尔组，并持续降低，p110-20氨氯地平组血压变异性持续降低氨氯地平组血压变异性持续降低基线基线随访时间随访时间(年年)6周周3个月个月0.51.01.5 2.02.53.03.54.0 4.55.0 5.56.00个体收缩压标准差个体收缩压标准差12141618202224氨氯地平组氨氯地

26、平组(n=9302)阿替洛尔组阿替洛尔组(n=9228)络活喜络活喜组的血压组的血压变异性变异性持续降低持续降低1、Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 2、Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 苯磺酸氨氯地平兼备苯磺酸氨氯地平兼备 降压和内皮保护降压和内皮保护 多项大型临床研究证实：多项大型临床研究证实： 氨氯地平一致降低心血管事件氨氯地平一致降低心血管事件中高危高血压中高危高血压患者中的研究

27、患者中的研究对照药物对照药物心血管事件心血管事件P值值ASCOT-受体阻滞剂受体阻滞剂/利尿剂利尿剂P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLISHACEI/利尿剂利尿剂P=0.04ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状除外无症状);VALUE:心梗；心梗；ALLHAT:复合心血管事件；复合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗致死性及非致死性心梗 美国高血压协会推荐要点美国高血压协会推荐要点(2010,4) 联合用药是降压达标的常规方法联合用药是降压达标的常规方法 以两药联合用药为主以两药

28、联合用药为主 欲降低欲降低20/10mg方能达标者方能达标者,初始即可联合用药初始即可联合用药 高血压高血压期患者为改善单药的不良反应期患者为改善单药的不良反应,亦可联合亦可联合用药用药 固定复方联合用药不利于个体化固定复方联合用药不利于个体化,应权衡利弊使用应权衡利弊使用Alan H. Gradman , et al . Journal of the American Society of Hypertension ,2010;4(1) :4250CCB拥有最多的联合用药方案拥有最多的联合用药方案-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ARB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACEI方框表示该类药

29、物在对照干预研究中被证实可带来获益方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益已上市或正在研究的降压复方制剂均以已上市或正在研究的降压复方制剂均以氨氯地平为基础氨氯地平为基础D氨氯地平替米沙坦替米沙坦缬沙坦缬沙坦奥美沙坦奥美沙坦贝那普利贝那普利培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利 氨氯地平氨氯地平:降压治疗的基础用药选择降压治疗的基础用药选择2007ESC高血压指南高血压指南阿托伐阿托伐他汀他汀阿替洛尔阿替洛尔厄贝沙坦厄贝沙坦荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂

30、安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析显示，络活喜荟萃分析显示，络活喜减少脑卒中显著优于减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361

31、.2006年发表于年发表于Hypertension杂志杂志对对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜等多项络活喜研究进行的荟萃分析研究进行的荟萃分析分析络活喜分析络活喜与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用 荟萃分析：荟萃分析： 氨氯地平更有效降低脑卒中风险氨氯地平更有效降低脑卒中风险1%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事

32、件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.荟萃分析显示，络活喜荟萃分析显示，络活喜减少冠心病事件优于减少冠心病事件优于ARB,与与ACEI未见统计学差异未见统计学差异 2006年发表于年发表于Hypertension杂志杂志 对对ALLHAT 、ASCOT 、CAMELOT、VALUE、IDNT、PREVENT等多项络活喜等多项络活喜研究进行的荟萃分析研究进行的荟萃分析 分析络活喜分析络活喜与其他类降压药物相比对

33、卒中和冠心病时间的预防作用与其他类降压药物相比对卒中和冠心病时间的预防作用荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.031P=0.00918%4%P=0.26P=0.89 荟萃分析：荟萃分析： 氨氯地平有效减少冠心病事件氨氯地平有效减少冠心病事件众多循证证据从各方面充分验证了氨氯地平临床获益众多循证证据从各方面充分验证了氨氯地平临床获益氨氯地平单药或联合治疗氨氯地平单药或联合治疗均具有一致的临床获益均具有一致的临床获益1993TOMHS1994CAPE1996PR

34、AISE2000PREVENT20022003IDNT20042004CAMELOT络活喜为基础治疗方案是适合络活喜为基础治疗方案是适合中国高血压患者的降压方案中国高血压患者的降压方案Thank you!Thank you!9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.5.222.5.222.5.222.5.2Monday, May 02, 2022Monday, May 02, 20221010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。* * * *5/2/2022 2:48:08 AM5/2/2022 2:48:08 AM1111

35、、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22.5.222.5.2* * *May-22May-222-May-222-May-221212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。* * * *Monday, May 02, 2022Monday, May 02, 20221313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.5.222.5.222.5.222.5.2* * *May 2, 2022May 2, 20221414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。20222022年年5 5月月2 2日星期一日星期一* * *22.5.222.5.21515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。20222022年年5 5月月*