心外科非计划再手术根因分析2007

1、1 目目 录录一、成立一、成立RCARCA工作小组工作小组二、还原事件经过二、还原事件经过三、确认问题三、确认问题四、列出直接原因（近端原因）四、列出直接原因（近端原因）五、确认根本原因五、确认根本原因六、六、制订整改计划制订整改计划第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段第四阶段第四阶段1234序号序号姓名姓名职务职称职务职称性别性别任务分工任务分工1 1组长组长靖文斌主任（主任医师）靖文斌主任（主任医师）男男组织会议、采取措施、改进任务组织会议、采取措施、改进任务2 2副组长副组长周奀海（医务处长）周奀海（医务处长）男男组织会议、原因分析、采取措施组织会议、原因分析、采取措施3 3

2、协调联络员协调联络员彭俊佳（主任助理）彭俊佳（主任助理）男男资料收集、保持与委员会沟通资料收集、保持与委员会沟通4 4组员组员毛智华（质控处长）毛智华（质控处长）男男原因分析、采取措施、参与改进原因分析、采取措施、参与改进5 5组员组员陈雨娇（主任药师）陈雨娇（主任药师）女女原因分析、采取措施、参与改进原因分析、采取措施、参与改进6 6组员组员丁树胜（副主任医师）丁树胜（副主任医师）男男资料收集、采取措施、参与改进资料收集、采取措施、参与改进7 7组员组员黎黎 琰（住院医师）琰（住院医师）男男原因分析、参与改进原因分析、参与改进8 8组员组员饶珍华（住院医师）饶珍华（住院医师）男男原因分析、参

3、与改进原因分析、参与改进9 9组员组员郑夏梅（护师）郑夏梅（护师）女女原因分析、参与改进原因分析、参与改进56789什么问题什么问题What何处发生何处发生Where何时发生何时发生When如何发生如何发生How何种程度何种程度Extent手术室手术室2015.06.11,9:00国际化标国际化标准比值准比值1.11.4ICU病房病房2015.06.12,9:00患者心包纵膈引流量仍较多，患者心包纵膈引流量仍较多，ICU请示心脏请示心脏大血管外科主刀医生查房。大血管外科主刀医生查房。心包纵膈心包纵膈引流量引流量 100ml/h持续近持续近5h没有减少没有减少趋势趋势ICU病房病房2015.06

4、.12,9:15心外科主刀医生查房后考虑活动性出血，即心外科主刀医生查房后考虑活动性出血，即通知行二次开胸止血术。通知行二次开胸止血术。手术室手术室2015.06.12,10:00术中发现胸前弥漫性渗血，无明显活动性出术中发现胸前弥漫性渗血，无明显活动性出血点，电凝电灼结合渗血多之处丝线结扎止血点，电凝电灼结合渗血多之处丝线结扎止血。血。10 原因之一为原因之一为出现病情变化未及时评估出现病情变化未及时评估（包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）（包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）； 原因之二为原因之二为经管医师对凝血功能

5、结果重视不够经管医师对凝血功能结果重视不够（国际化标准比值（国际化标准比值INR 1.52.5为正常，该患者为为正常，该患者为1.11.4，一般服药后为，一般服药后为23合理）合理）； 原因之三为原因之三为； 1112病人因素病人因素医生因素医生因素工作因素工作因素教育训练因素教育训练因素工作状况因素工作状况因素存在血管病变存在血管病变存在基存在基础疾病础疾病肝功能差肝功能差血液疾病，国际化标准血液疾病，国际化标准比值低于正常值比值低于正常值情绪波动大情绪波动大存在个体差异，对存在个体差异，对华法林药物不敏感华法林药物不敏感没有严格按手术操没有严格按手术操作规范及流程执行作规范及流程执行关胸止

6、血关胸止血不彻底不彻底工作压力大工作压力大人力资源不足人力资源不足教育培训不到位教育培训不到位对技术操作规范流对技术操作规范流程没有熟练掌握程没有熟练掌握相关制度相关制度执行不到位执行不到位病情变化未病情变化未及时评估及时评估责任心不强责任心不强对凝血功对凝血功能危急值能危急值结果重视结果重视不够不够华法林华法林用药剂用药剂量未及量未及时调整时调整术后凝血因术后凝血因子破坏未干子破坏未干预，术后补预，术后补充不够充不够鱼精中和不彻底鱼精中和不彻底13 确认根本原因的方法：确认根本原因的方法：从众多原因中找出根本原因，从众多原因中找出根本原因， 回答以下三个问题：回答以下三个问题： 当这个原因不

7、存在，问题还会发生吗？当这个原因不存在，问题还会发生吗？ 当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？ 答案答案 “是是”，为直接原因；答案，为直接原因；答案 “否否”，为，为。14 经过经过RCA分析得出，分析得出，该案例该案例的根本原因是：的根本原因是：1、相关制度执行不到位；、相关制度执行不到位；2、没有严格按手术操作规范及流程执行；、没有严格按手术操作规范及流程执行；3、对技术操作规范及流程没有熟练掌握；、对技术操作规范及流程没有熟练掌握；4

8、、患者病情变化未及时评估；、患者病情变化未及时评估；5、关胸止血不彻底；、关胸止血不彻底；6、对凝血功能危急值结果重视不够；对凝血功能危急值结果重视不够；7、术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够。术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够。15改进措施改进措施（针对根本原因提出改善措施建议）：（针对根本原因提出改善措施建议）：1、对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；、对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；2、规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手

9、术授权进、规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进行停权、撤权处理；行停权、撤权处理；3、加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能、加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握；熟练掌握；4、加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济、加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；处罚；5、规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范

10、的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针、规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；要部位及易出血部位必要时行缝合两层；6、健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细、健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，职能

11、部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚则及奖惩条例，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；7、对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予、对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。能，给予加强护肝等对症治疗。1617w

12、hatwhyhowwhowhenwhere主题根本原因改进措施负责人实施与完成日期地点评估制度执行不评估制度执行不到位到位对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；周奀海20150719-20151029心脏大血管外科没有严格按手术没有严格按手术操作规范及流程操作规范及流程执行执行规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手

13、术授权进行停权、撤权处理；行停权、撤权处理；周奀海20150719-20151029心脏大血管外科对技术操作规范对技术操作规范及流程没有熟练及流程没有熟练掌握掌握加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握；熟练掌握；周奀海20150719-20151029心脏大血管外科患者病情变化未患者病情变化未及时评估及时评估加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经

14、济进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；处罚；周奀海20150719-20151029心脏大血管外科关胸止血不彻底规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；靖文斌20150719-201510

15、29心脏大血管外科对凝血功能危急对凝血功能危急值结果重视不够值结果重视不够健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细并制定相关标准、检查细则及奖惩条例则及奖惩条例，职能部门加强监管，对违反危急值报，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；周奀海20150719-20151029心脏大血管外科术后凝血因子破术后凝血因子破坏未干预，术后坏未干预，术后补充不够补充不够对体外转机时间长、关胸时存在活动

16、性出血的病人，择情给予输对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。靖文斌20150719-20151029心脏大血管外科182015.7.2015.7.19-7.2019-7.207.21-7.21-7.237.237.23 -7.23 -7.267.267.26-7.26-7.317.318.1-8.68.1-8.68.7-9.308.7-9.301010.1-.1-1010.10.1010.11-10.11-10.1310.1310.14-10.14-10.2110.212015.10.2015.10.22-10.2922-10.29责任人责任人确立课题确立课题F F 彭俊佳彭俊佳成立小组成立小组O O 靖文斌靖文斌现状调查现状调查画出流程图画出流程图C C 丁树胜丁树胜原因分析原因分析U U 彭俊佳彭俊佳选择流程和选择流程和最佳