医疗保险费用结算方式利弊-文献综述参考模板

1、文献综述医疗保险结算方式利弊分析与发展建议摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。由于医疗消费的质和量主要是由医疗服务供方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于医疗保险费用的支付方式。但是，至今世界上还没有一种完美的支付方式，而且似乎也找不到，医疗保险结算方式改革就成为医疗保险改革的重点和难点。本文综合了目前各种结算方式的利弊分析，针对当前占主导地位的人次平均定额结算方式实施过程中出现的问题，提出医疗保险结算方式发展的建议。关键词：医疗保险

2、结算方式医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。一、医疗保险费用结算方式医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保

3、险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。二、医疗保险主要结算方式利弊分析（一）按服务项目付费按服务项目付费是指医疗保险

4、机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供方诱导的过度消费”，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构

5、的审核、管理的难度较大。（二）按人头付费按人头付费是指根据以来报送机构按规定的时间内，根据医院提供服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医院支付一笔固定的服务费用，无论医院是否为患者提供了医疗服务和提供了多少服务。按人头付费是一种预付制。优点：在于公共管理比较简单，管理费用较低，并能使医院产生内在的成本制约机制，自觉采取控制费用的措施。按人头付费结合“竞争性首诊制”，还可以促使医院自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。因为积极开展这样的服务可以吸引更多的参保者将其作为定点，可以增加其收入。同时，由于首诊定点具有竞争性，不同的医院必须在服务质量上展开竞争，

6、不合理转诊的现象会大大减少，还可以减少医疗保险机构的工作量，有助于医疗保险机构的服务改善。缺点：是医院会选择相对健康、病情简单的患者，推诿病情反复、严重的患者，并可能出现医院为节约费用而减少服务或降低服务质量。（三）按平均定额付费按平均定额付费也叫按服务人次付费，由医疗保险机构与医院事先确定每一门诊人次和住院人次的平均定额标准，由医疗保险机构根据固定时间段内的医院实际的次均费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生费用结算；而当实际平均费用高于定额标准时，则先按定额标准结算，对于超出定额标准部分，符合规定条件的，由医、保双方按一定比例进行分担。优点：主要在于简单易行，管理

7、要求不高，有利于医疗保险机构的监督与审核，并能够实现医院主动节约，费用控制比较有力，抑制医疗费用的不合理增长，在定额标准合理的情况下也不影响医疗质量。缺点：是医院可能通过分解医疗服务项目、不合理增加住院人次、降低服务质量等手段以获得更多的收益，也不利于选择正确的治疗方式和开展新技术。尤其是在定额标准欠合理的情况下，医院可能会采取降低出入院标准、分解住院、推诿危重病人、降低医疗质量等损害参保人利益的行为。（四）按病种费用付费按病种费用付费也可称为按疾病诊断分类定额支付，它把医疗服务的过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成若干组，每

8、组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别都制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程，医疗保险机构一次性向医院支付费用。实际上就是按医生所诊断的住院病人的病种进行定额付费。优点：主要是客观上促进了医院重视并节约疾病诊疗的成本，缩短住院时间，提高工作效率和管理水平，减少诱导性消费，注意病人检查治疗的有效性，加强诊疗水平，避免不必要的支出，在一定程度上能减缓医疗费用上升的趋势。缺点：在于管理成本高，如何为一个病人进行恰当的DRGs分组较难。医院也可能在自身利益的驱动下，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人分类到高支付价格的DRGs中，并且可能推诿高

9、费用病人，降低医疗服务质量等。（五）总额预算制总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式。优点：消除了医院提供过渡医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规范化，有效地控制医疗费用的不合理增长，手续简便，管理成本较低。缺点：是适用性较差，医院可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象，而且确定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事先估计准确。三、医疗保险结算方式发展建议各种结算方式各有利弊，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的结算制

10、度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。从目前全国范围情况看，住院费用结算方式占主导地位的仍是按人次均住院医疗费用定额结算。结合现阶段我国医疗卫生体制改革的实际情况，提出以下建议：（一）选择适宜的结算方式医疗费用的结算、支付应根据不同的医疗服务选择相应的支付方式。根据不同的划分标准选择适合的支付方式，从医疗服务的复杂性特征，医疗服务有门诊和住院之分、有手术治疗和非手术治疗之分、有基本医疗和非基本医疗之分等；从服务的种类、地区要求等角度，可以将医疗服务进行多种划分。在具体结算、支付医疗费用时，可以根据各种医疗服务的特点，选用不同的支付方式。如对特殊的疑难疾病采用按服务项目方式

11、结算；对诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种实行按病种费用付费的方式；对社区服务中心，科根据服务人口按人头付费。（二）加强数据统计分析，科学制定定额标准加强基础数据的统计分析，对不同等级、不同类型的医院充分考虑其共性和个性的特点，以医院前两年住院费用实际情况为基础，综合考虑同等级、同类型医院的费用情况及物价变化、疾病谱变化、新技术发展和使用等因素，确定比较科学、合理的定额标准。同时，建立专家队伍，对超定额的急危重症病例进行评审，合理的费用给予适当补偿。（三）多种结算方式相结合，建立复合式结算办法以按平均定额结算方式为主，针对不同类型医院的特点，采取不同的结算办法。研究制定基本医疗保险病种费用支

12、付办法，按照常见、单纯、易于界定、可操作性强的原则，对于部分诊断明确、治疗方法相对稳定、并发症较少的病种采取单病种结算方式。实行多种结算方式相结合，以弥补单一结算方式的不足。由此可见，单一的费用支付方式难以达到预期的效果，应根据医疗服务的不同特点，建立多层次的、混合的费用结算体系，是医疗保险结算方式的必然发展方向。参考文献：1史潮，章晓莉，盖锐等编社会保险学M北京：科学出版社，2009（2）：1381392陈琳，杨宝林，王与荣，刘玉秀，陈海云医疗保险结算模式的比较与思考J医学研究生学报，2009，22（1）：71743潘利牡丹江市基本医疗保险病种费用结算问题研究J中国经济与管理科学，2009（

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