左心室肥厚高血压靶器官损伤的重要干预靶点 (1)

1、左心室肥厚高血压靶器官损伤的重要干预靶点陕西省人民医院心内科 王军奎高血压伴左心室肥厚的概念及危害 高血压引起的左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 通常表现为左心室壁厚度的增加，伴或不伴有左心室腔的扩大 高血压合并LVH的患者易发生心脏缺血、心律失常或猝死，循证医学研究已经证明，LVH是各类心血管事件的独立危险因素1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.2013 ESH/ESC高血压指南2010 中国高血压防治指南2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219

2、.3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.权威指南将LVH视作高血压患者中显著的靶器官损害高血压临床诊治应重视LVHLVH带来更高的临床风险LVH治疗及预后价值高LVH易于筛查逆转LVH获益明显高血压合并LVH患者动脉粥样硬化斑块形成风险显著增加一项纳入486名无临床心血管疾病的患者的前瞻性研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比，合并LVH的高血压患者动脉粥样硬化斑块发生率显著升高，LVH是高血压患者动脉粥样硬化斑块发生的独立危险因素4. Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 83-90.35%18%0%5

3、%10%15%20%25%30%35%40%LVH患者(n=43)非LVH患者(n=443)斑块发生率(%)P0.01高血压患者(n=209)风险指数标准误P值左心室质量0.0210.0110.05高血压合并LVH患者心律失常风险显著增加一项纳入12项研究的meta分析显示：与不合并LVH的高血压患者相比，合并LVH的高血压患者发生室上性和室性心率失常风险增高约3倍5. Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.事件研究合并LVH不合并LVH权重HR 和 95% CI发生事件患者总患者发生事件患者总患者室上性心律失常Arono

4、w WS et al. 19992011024112136015.6%Cea-Calvo et al. 2003183886423622215.7%Hennersdorf et al. 2007124755611.8%Martin-Rioboo E et al.2478549212.5%Novo et al. 1997186686213.0%Okin et al. 20064115924290290715.8%Verdecchiaa et al. 200385424144205815.5%总体934844998713157100.0%室性心律失常Berder et al. 2012311093

5、320851.4%Hennersdorf et al. 20072471563.6%Levy et al./Framingham684312399420.2%McLenachan et al. 19871450510016.7%Novo et al. 19978662628.2%总体611115534420100.0%合并LVH风险增加0.011.010100.00.1合并LVH风险不增加高血压合并LVH患者左心室收缩功能异常风险显著增加LIFE研究事后分析显示：与LVH逆转/新发的高血压患者相比合并LVH的高血压患者MWS及scMWS 3年异常风险增高约2倍6. Okin P M, et a

6、l. Journal of Hypertension 2014; 32: 24722478注：MWS：室壁内缩短分数；scMWS：压力校正后室壁内缩短分数单变量第三年MWS异常12.501.66-3.750.001第三年scMWS异常12.021.16-3.510.013多变量第三年MWS异常12.201.39-3.470.001第三年scMWS异常11.901.13-3.500.040高血压合并LVH患者血运重建后死亡率显著增高LIFE研究事后分析显示：与LVH逆转的高血压患者相比，合并LVH的高血压患者进行血运重建后死亡率显著增高7. Camilla L, et al., Blood Pr

7、essure 2010;19:145-151.0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%外周血运重建冠脉血运重建总体血运重建心血管死亡(%)左室肥厚逆转组伴左室肥厚组P=0.13P=0.09P=0.04高血压合并LVH患者CKD进展风险显著升高8. Ravera M, et al. American Journal of Hypertension 2013; 26(5): 700-707一项纳入18510名高血压的患者的队列研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比合并LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加eGFR(ml/min/1.73m2)疾

8、病进展0.050.10.150.20.250.30.350.40.450.500255075100125150P0.01合并LVH不合并LVH高血压合并LVH患者累积心血管疾病事件风险显著升高一项纳入514名老年高血压的研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比合并LVH的高血压患者累积的心血管疾病事件风险显著升高10. Edison ES, et al. Am J Hypertens 2014 Sep 29. pii: hpu184. Epub ahead of print随访时间（年）心血管事件累积发生率(%)合并LVH不合并LVHP2440mm*msSokolow-Lyon指数：RV5+S

9、V138mm使用超声心动图诊断LVH向心性重构相对室壁厚度正常结构离心性肥厚向心性肥厚0.420.42LVMI9511595115男性女性注：LVIDd：左心室舒张末期容积；PWTd：舒张末期后壁厚度；SWTd：舒张末期室间隔厚度；BSA：体表面积相对室壁厚度计算公式：RWT = (2PWTd)/LVIDd13. Lang R M, et al. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.干预LVH获益人群大中国高血压患者LVH的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 42.8%的中国高血压患者伴有LVH42.8%36.746.

10、845.437.433.340.637.545.43849.950.90102030405060总体40-5455-6465-75LVH发生率 (%)年龄（岁）所有男性女性14. Wang SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.干预LVH获益人群大1级高血压患者LVH发生率不容小视一项纳入1641名未接受治疗的中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：未经治疗的1级高血压患者LVH发生率随年龄增长而增高6.816.226.911.126.247.1051015202530354045504545-6060LVH发生率 (%)年

11、龄（岁）男性女性15. Li H, et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:136-42.基线血压水平：139.5/92.0mmHg16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆转LVH可显著降低心肌梗死、心源性死亡风险LIFE研究事后分析显示：随访4年，合并LVH的高血压患者心肌梗死风险是LVH逆转患者的2.65倍，心血管死亡风险是LVH逆转患者的3.07倍7.0%3.3%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%LVH患者逆转LV

12、H患者心肌梗死发生率(%)8.9%3.4%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%LVH患者逆转LVH患者心血管死亡发生率(%)逆转LVH可显著降低患者卒中风险LIFE研究事后分析显示：随访4年，合并LVH的高血压患者卒中风险是LVH逆转患者的3.61倍8.5%2.1%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%LVH患者逆转LVH患者卒中发生率(%)16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆转LVH可显著降低患者心血管风险LIFE研究事后分析显示：随访4年合并

13、LVH的高血压患者心血管事件风险是LVH逆转患者的3.10倍20.0%7.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%LVH患者逆转LVH患者卒中发生率(%)16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆转LVH可显著降低患者全因死亡风险LIFE研究事后分析显示：随访4年合并LVH的高血压患者全因死亡风险是LVH逆转患者的1.73倍14.9%10.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%20.0%LVH患者逆转LVH患者卒中发生率(%)16. Okin P M,

14、 et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 Meta分析提示逆转LVH有效降低心血管事件纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显：与持续LVH/LVH进展的高血压患者相比，LVH 逆转/持续正常的高血压患者总的心血管事件风险降低46%17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.研究HR95% CIZPHR 和 95% CIVerdecchia 19980.1800.049-0.664-2.5750.010Devereux 20040.5800.386-0.873-2.614

15、0.009Muiessan 20070.5500.322-0.938-2.1950.028Pierdomenico 20080.3600.190-0.681-3.1410.002Yasuno 20091.2100.620-2.3610.5590.576总计0.5420.348-0.844-2.7100.007持续LVH/LVH进展更佳0.10.51.02.05.010.00.2LVH 逆转/持续正常更佳干预LVH，从发生机制入手18. Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308血管紧张素II在LVH的发生中的作用局部循

16、环血管收缩高血压肌细胞肥大纤维化心肌重塑血管紧张素II左心室肥厚19. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. ARB类药物有效阻断RAAS系统的AT1作用血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素ACEAT2受体AT1受体非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.ARB类药物有效逆转LVH一项评估不同类型的降压药物对左心室肥大影响的Meta分析结果显示：抗高血压的五类药物中，ARB降低LVMI的幅度最高，平均为13%20. Klingbeil A

17、U, et al. Am J Med. 2003;115(1):41-6.8%6%11%10%13%0%2%4%6%8%10%12%14%利尿剂受体阻滞剂CCBACEIARB左心室指数的降幅 (%)各类降压药物对于LVMI的降幅P0.05指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗2010 中国高血压防治指南2013 ESH/ESC高血压指南2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.氯沙坦100mg强效降压一项为期10-14周的多中心、

18、前瞻性、开放观察试验结果显示：氯沙坦100mg起始治疗显著降低合并冠心病/糖尿病的高危患者血压21. Bonner G, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.-24-12-25-20-15-10-50SBPDBP血压较基线下降（mmHg）基线血压：158/93mmHg氯沙坦有效降低不同程度高血压患者的血压一项纳入29850名高血压患者的前瞻性、观察性研究结果显示：氯沙坦有效降低不同基线水平高血压患者的血压-6.77-16.03-22.7-29.82-37.41-43.62-55.89-60-50-40-30-20-100150150160

19、170180190200SBP自基线的改变(mmHg)基线SBP22. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544 n=354氯沙坦平稳降压LIFE亚组研究结果显示：氯沙坦24小时平稳降低患者血压24. Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397.氯沙坦持久降压一项纳入29850名高血压患者的前瞻性、观察性研究结果显示：氯沙坦有效控制患者血压长达5年23. Naritomi H, et al. Hyp

20、ertens Res; 2008; 31(2): 295-304.LIFE研究证实氯沙坦在高血压合并LVH的患者的确切获益LIFE研究是一个多中心双盲随机试验，旨在比较对于高血压及左心室肥厚(LVH)的高危患者，氯沙坦和阿替洛尔对心血管发病率和死亡率的影响25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 氯沙坦100mg显著逆转LVHLIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比氯沙坦显著降低Sokolow-Lyon指数与Cornell指数降幅-16-14-12-10-8-6-4-20较基线改变百分比(%)氯沙坦阿替洛尔Cornell指数Sokolow-Lyon