第六章外照射急性1

1、核战争外照射急性放射病核战争外照射急性放射病 指人体一次或短时间（数天）指人体一次或短时间（数天）内分次受到大剂量电离辐射照射引内分次受到大剂量电离辐射照射引起的全身性疾病。起的全身性疾病。 外照射急性放射病外照射急性放射病可能病因可能病因 1、医疗照射、医疗照射（南京肿瘤医院过量）（南京肿瘤医院过量） 2、事故照射、事故照射（上海王国潼、山西临沂、内蒙乒乓球（上海王国潼、山西临沂、内蒙乒乓球事件、安徽三里俺、广东军区总院放射源安装）事件、安徽三里俺、广东军区总院放射源安装）3、应急照射、应急照射（核战争救治、切尔诺贝里等）（核战争救治、切尔诺贝里等）4、核武器辐射、核武器辐射（核战争对居民的

2、杀伤核战争对居民的杀伤） 假假愈愈期期阶阶段段极极期期阶阶段段恢恢复复期期阶阶段段初初期期阶阶段段临床表现临床表现 急性放射病的初期阶段是在受急性放射病的初期阶段是在受照射后数分钟至照射后数分钟至1 或或2日开始，可持日开始，可持续续1至数日。主要表现为神经和胃肠至数日。主要表现为神经和胃肠功能改变，特别是植物神经功能紊功能改变，特别是植物神经功能紊乱的症状。乱的症状。 （一）初期阶段（一）初期阶段 初期的症状缓解或基本消失，但机体内部病理过程初期的症状缓解或基本消失，但机体内部病理过程在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要

3、标志之一。重程度的重要标志之一。（二）假愈期阶段（二）假愈期阶段进入极期的标志进入极期的标志外周血外周血wbc2.0109/L脱发、皮肤及粘膜出血脱发、皮肤及粘膜出血点、体温升高和菌血症点、体温升高和菌血症极期极期 极期是急性放射病病情严重，各种症状、体极期是急性放射病病情严重，各种症状、体征和实验室检查变化明显，即临床表现最为严重征和实验室检查变化明显，即临床表现最为严重的时期，是病人生存或死亡的关键时刻。受照射的时期，是病人生存或死亡的关键时刻。受照射剂量越大，则极期开始越早。表现有：剂量越大，则极期开始越早。表现有：1、造血功能障碍造血功能障碍 （三）极期阶段（三）极期阶段2、严重严重感

4、染感染 3、明显明显出血出血 4、胃肠道症状、胃肠道症状 （四）恢复期阶段（四）恢复期阶段 外照射急性放射病按病人受照射剂外照射急性放射病按病人受照射剂量的大小、主要症状、病程特点和严重量的大小、主要症状、病程特点和严重程度一般分为程度一般分为3型，如果将心血管型急型，如果将心血管型急性放射病也划入，可分为性放射病也划入，可分为4型。型。 急性放射病分型急性放射病分型型别型别剂量剂量（Gy）主要临床主要临床表现表现主要病理变主要病理变化化治疗治疗预后预后骨髓型骨髓型110出血、感染出血、感染骨髓抑制、骨髓抑制、空虚空虚对症治对症治疗，骨疗，骨髓移植髓移植可治愈有可治愈有死亡死亡肠肠 型型102

5、5高烧、腹泻、高烧、腹泻、电解质失衡电解质失衡肠上皮细胞肠上皮细胞分裂停止，分裂停止，上皮细胞脱上皮细胞脱落落对症治对症治疗，姑疗，姑息治疗息治疗部分可治部分可治愈，死亡愈，死亡率高率高心血心血管型管型2050循环衰竭症循环衰竭症状，死于心状，死于心源性休克源性休克心脏和全身心脏和全身血管广泛性血管广泛性损伤损伤姑息姑息治疗治疗死亡率高死亡率高脑脑 型型50震颤、惊厥、震颤、惊厥、运动失调运动失调脑炎、脑水脑炎、脑水肿、血管炎、肿、血管炎、小脑颗粒细小脑颗粒细胞变性等胞变性等姑息姑息治疗治疗死亡死亡表表6-3 外照射急性放射病分型外照射急性放射病分型（一）骨髓型急性放射病（一）骨髓型急性放射病

6、1、轻度急性放射病、轻度急性放射病2、中度急性放射病、中度急性放射病 辐射剂量在辐射剂量在24Gy之间，分期明显，受照之间，分期明显，受照射后射后2h左右出现初期症状，外周血淋巴细胞绝对左右出现初期症状，外周血淋巴细胞绝对值值3日内减至日内减至0.75109/L左右。假愈期左右。假愈期 34周。周。极期前出现脱发，极期出现高热、感染与出血症极期前出现脱发，极期出现高热、感染与出血症状。状。辐射剂量在辐射剂量在610Gy之间，属绝对致死剂量之间，属绝对致死剂量。4、极重度急性放射病、极重度急性放射病3、重度急性放射病、重度急性放射病 辐射剂量在辐射剂量在46Gy之间，属半数致死剂量范之间，属半数

7、致死剂量范围。死亡率高，经积极治疗有可能存活，恢复期围。死亡率高，经积极治疗有可能存活，恢复期较长，生殖功能恢复需较长，生殖功能恢复需2年左右，甚至可出现不育年左右，甚至可出现不育症。症。（二）肠型急性放射病（二）肠型急性放射病肠型放射病：初期、假愈期、极期。肠型放射病：初期、假愈期、极期。 全身或腹部遭受大剂量（全身或腹部遭受大剂量（1025Gy）辐射造成的损伤，临床表现为剧烈的胃肠辐射造成的损伤，临床表现为剧烈的胃肠道症状，病程急剧，不易救治，可造成近道症状，病程急剧，不易救治，可造成近100死亡，一般死于照射后数十天之内。死亡，一般死于照射后数十天之内。 肠隐窝上皮：坏死脱落，清除。隐窝

8、空肠隐窝上皮：坏死脱落，清除。隐窝空隙加大，固有膜充血、水肿，故肠壁显著增隙加大，固有膜充血、水肿，故肠壁显著增厚。厚。（隐窝隐窝概念：有多种细胞，其中概念：有多种细胞，其中上皮不上皮不断分裂断分裂,产生新细胞产生新细胞；腺细胞腺细胞、杯状细胞分泌杯状细胞分泌粘液粘液、小肠液小肠液,起滑润食物和保护粘膜的作起滑润食物和保护粘膜的作用。用。） 肠绒毛变短，粘膜大片坏死脱落，皱壁肠绒毛变短，粘膜大片坏死脱落，皱壁萎缩，肠壁变薄。由于肠粘膜坏死脱落，故萎缩，肠壁变薄。由于肠粘膜坏死脱落，故创面直接暴露于肠腔与肠内容物接触。创面直接暴露于肠腔与肠内容物接触。 肠型放射病的病理变化特点肠型放射病的病理变

9、化特点14 一方面一方面:血液和淋巴液不断从损伤的血液和淋巴液不断从损伤的小血管和淋巴管外流，加之频繁的呕小血管和淋巴管外流，加之频繁的呕吐及腹泻，致大量体液丧失，水电解吐及腹泻，致大量体液丧失，水电解质严重紊乱，血液浓缩，血压下降，质严重紊乱，血液浓缩，血压下降，循环衰竭；循环衰竭； 另一方面另一方面:肠腔内毒性物质及肠腔内毒性物质及细菌也可直接入血，引起中毒和感染。细菌也可直接入血，引起中毒和感染。在此过程中，肠分泌、蠕动、消化、在此过程中，肠分泌、蠕动、消化、吸收等机能均严重障碍，病人产生剧吸收等机能均严重障碍，病人产生剧烈腹痛、腹泻、顽固性呕吐、拒食、烈腹痛、腹泻、顽固性呕吐、拒食、发

10、热及血水样便，全身衰竭等。发热及血水样便，全身衰竭等。肠型放射病致死的根本原因肠型放射病致死的根本原因肠上皮失去再生能力肠上皮失去再生能力体液和蛋白质体液和蛋白质电解质紊乱电解质紊乱感染、中毒、出血感染、中毒、出血肠道的严重损伤肠道的严重损伤死亡！死亡！ 受照剂量范围约在受照剂量范围约在2050Gy之间，表现为心之间，表现为心脏和全身血管广泛损伤，循环衰竭，一般死于心源脏和全身血管广泛损伤，循环衰竭，一般死于心源性休克，但目前认识尚不统一。性休克，但目前认识尚不统一。（三）心血管型和脑型急性放射病（三）心血管型和脑型急性放射病 受到受到50Gy以上超致死剂量照射后出现的极其严以上超致死剂量照射

11、后出现的极其严重的急性放射病。重的急性放射病。心血管型急性放射病心血管型急性放射病 表现：昏迷、休克、丧失定向能力、共济失调、表现：昏迷、休克、丧失定向能力、共济失调、肌张力增强、肢体震颤、抽搐等症状。早期失能，肌张力增强、肢体震颤、抽搐等症状。早期失能，进而完全丧失中枢控制，是脑型放射病发展的特点。进而完全丧失中枢控制，是脑型放射病发展的特点。三、外照射急性放射病的诊断三、外照射急性放射病的诊断 准确地估算患者接受的剂量的大小，如能确准确地估算患者接受的剂量的大小，如能确定剂量的大小，放射病的诊断即可成立，并可对定剂量的大小，放射病的诊断即可成立，并可对预后进行评估。预后进行评估。（一）物理

12、剂量估算是关键（一）物理剂量估算是关键（二）生物剂量估算是补充（二）生物剂量估算是补充（三）临床判断供参考（三）临床判断供参考 针对病程的各期特点，采用中、西医针对病程的各期特点，采用中、西医结合对症综合治疗。结合对症综合治疗。（四）治疗总原则（四）治疗总原则关关 键键 抗感染、抗出血、减轻造血功能的损抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等。髓移植等。骨髓型放射病的治疗骨髓型放射病的治疗 骨髓型放射病治疗的关键应注意以下八点：骨髓型放射病

13、治疗的关键应注意以下八点： 1.早期给予抗放药：目前所用药物有雌激早期给予抗放药：目前所用药物有雌激素类和某些中药提取物，对中、重度放射病素类和某些中药提取物，对中、重度放射病效果较好。效果较好。2.早期改善微循环：静脉滴注低分子右旋早期改善微循环：静脉滴注低分子右旋糖酐，加入适量地塞米松和复方丹参注射液糖酐，加入适量地塞米松和复方丹参注射液，对改善微循环、增加组织血流量、减轻组，对改善微循环、增加组织血流量、减轻组织细胞损伤都有益。织细胞损伤都有益。3.防治感染：占有首要位置，要点是：防治感染：占有首要位置，要点是：消毒隔离，加强皮肤粘膜护理：隔离病房，层流洁净病消毒隔离，加强皮肤粘膜护理：

14、隔离病房，层流洁净病房。禁牙刷刷牙，可用含消毒液的棉球擦去食物残渣。保房。禁牙刷刷牙，可用含消毒液的棉球擦去食物残渣。保持皮肤清洁。持皮肤清洁。早期口服肠道灭菌药：重度以上病人，早期可口服黄连早期口服肠道灭菌药：重度以上病人，早期可口服黄连素、复方新诺明、新霉素、庆大霉素等。素、复方新诺明、新霉素、庆大霉素等。全身应用抗菌药的指征是：皮肤、粘膜出血；发现感染全身应用抗菌药的指征是：皮肤、粘膜出血；发现感染灶；血沉明显加快；白细胞降至灶；血沉明显加快；白细胞降至3109/L以下；毛发明以下；毛发明显脱落。以静脉给药为主，用量宜大。显脱落。以静脉给药为主，用量宜大。治疗原有的感染灶：以减少感染的机

15、会。治疗原有的感染灶：以减少感染的机会。及时治疗混合感染：当发现霉菌和病毒感染时，及时使及时治疗混合感染：当发现霉菌和病毒感染时，及时使用抗霉菌药和抗病毒药。用抗霉菌药和抗病毒药。增强机体免疫功能：可静脉注射大剂量的人血丙种球蛋增强机体免疫功能：可静脉注射大剂量的人血丙种球蛋白。有条件者可输入白细胞悬液。白。有条件者可输入白细胞悬液。 4.防治出血：防治出血：加强护理，早期使用抗出血药物，有条件者输注新鲜血小板悬液。5.血液疗法：是血液疗法：是重度以上的重要措施。包括输血、输血小板和白细胞。 输血条件：白细胞低于1109/L或粒细胞低于0.5109/L；血红蛋白低于80g/L。 输血小板条件：

16、白细胞低于1109/L，或血小板低于20109/L；皮肤、粘膜出现出血；镜下血尿或眼底出血。 血液治疗要注意预防免疫学反应，尽量选择主要组织相容性抗原（HLA）相合或半相合的供体。输注物在输入前要经过1525Gy线照射，除去其中的免疫活性细胞，减少输注后反应。 6.造血干细胞移植：造血干细胞移植：极重度病人自身恢复造血功能的可能性很小，需要植入外源性造血干细胞。 为了易于植活并减少免疫反应，移植的对象以照射剂量大于7Gy者为宜，供体应选择HLA相合或半相合者。造血干细胞移植有骨髓移植、胚胎肝移植和分离外周血造血干细胞移植三种。造血干细胞需1015天才能增殖造血，所以在照射后15天移植为宜。 造

17、血干细胞移植的并发症是移植物抗宿主病（GVHD）。 7.造血因子的使用：造血因子的使用： 目前对具有调节造血功能的细胞因子研究很多，近年已将重组的集落刺激因子，如粒单集落刺激因子（GM-CSF）和-3（IL-3）等应用于急性放射病治疗。8.支持疗法：支持疗法：急性放射病患者，特别是重度以上病人，抵抗力极差，身体衰弱，支持治疗特别重要。首先应供应足够的热量和营养物质。当胃肠道功能障碍时，可应用静脉保留插管，输入营养物质。 肠型放射病的治疗 肠型放射病的治疗原则是： 早期综合治疗包括止吐、止泻、改善微循环，静脉供给营养、补液、补钾、给予碱性物质和能量合剂等，同时进行骨髓移植。待度过肠型死亡后，重点治疗造血障碍。急性放射病的药物预防急性放射病的药物预防研究历史： 从20世纪40年代开始就有人证明某些化学物质如胶体硫、硫脲、甲酸盐等，它们被加到羧基肽酶和氨基酸氧化酶的水溶液中时，能够减轻X射线对这些酶的灭活。在以后的许多年里相继有人观察到巯基乙酸、谷胱甘肽及半胱氨等有一定的抗放射损伤作用。日本遭受原子弹的袭击，科学家们这才意识到需要用化学物质进行放射损伤的预防性研究