受体阻滞剂在冠心病中的应用

1、肾上腺-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素aa1a2bb1b3b2儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺q高血压q心律失常-室上性、室性q心力衰竭-II、III(I、IV)q冠心病、心肌缺血q肥厚性心肌病、肥厚消退q二尖瓣脱垂q夹层动脉瘤q洋地黄中毒qQT延长综合症q二尖瓣狭窄q稳定性心绞痛q无痛性心肌缺血q不稳定性心绞痛q心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞q急性心肌梗死q心绞痛、心肌缺血临床应用30年 (Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC)q急性心肌梗死l急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例

2、 (ISIS-1，MIAMI等)l静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗塞范围 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 ( 2h)lGUSTO-1 ?剂量大 LV功能 q住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例q一年死亡率统计(P0.001) ：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%q结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947指征：l急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症

3、，不论是否溶栓或直接PTCAl非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)l不稳定性心绞痛l急性心梗后早期给药，2-4小时内最好l窦性心动过速、高血压 (sp)(Hyperdynamic Status)l反复缺血疼痛、心肌酶显著l急性心梗合并心房颤动伴快速心室率美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)，2-5 后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid：27项随机临床荟萃分析，结论是的 诱发心衰或CAVB 心源性体克心率减慢（130mg/dl的冠心病患者（目标 0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严

4、重心力衰竭 显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。q上述患者使用b-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。q大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的b-阻滞剂。Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗患者死亡率Lancet 1981, ii:823-82770605040302010累计死亡例数10 20 30 40 50 60 70 8090入选后天数安慰剂安慰剂 p=0.024*倍他乐克倍他乐克死亡率降低36%* 矫正基线差异后，p0.015STEMI 的二级预防：的二级预防：b b-阻滞剂阻滞剂治疗治疗（ACC/AHA Guid

5、elines 2004）CLASS Iq除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受b-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）q伴有中重度心力衰竭的患者，b-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据）CLASS IIaq无禁忌证的低危患者采用b-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）二级预防：二级预防： b b-阻滞剂阻滞剂的受益人群的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）q接受或未接受再灌注治疗的患者q病程早期或较迟开始接受b-阻滞剂治疗的患者q所有各种年龄组的患者q高危患者得益最大

6、（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者q已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期b-阻滞剂治疗；因为b-阻滞剂能够进一步降低死亡率。心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：b b-阻滞剂阻滞剂治治疗（疗（ESC 2004 b b-阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识）适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用IA 提高生存率IA 预防再次心肌梗死IA 预防心脏猝死IA 预防和治疗室性心律失常IIaBb b-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率研究研究随访时间随访时间年龄年龄药物药物降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥

7、德堡试验90天天65-74美托洛尔美托洛尔 45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究平均平均61月月65-74噻吗洛尔噻吗洛尔 19%（p=0.022）b b-阻滞心梗试验阻滞心梗试验平均平均25月月60-69普萘洛尔普萘洛尔 33%（p0.031）b b-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂b-阻滞剂安慰剂b-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3)BHAT3837普萘洛尔155 (9.2)116

8、(6.9)33 (14.4)22 (9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合计7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9)b-阻滞剂降低死亡率33%48% 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or withou

9、t a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管协作计划：CO

10、PD患者绝对得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI PatientsMERIT-HFn = 192648% of all randomizedJnosi A, et al. Am Heart J 2003Total MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0004Risk reduction = 40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patientsb b-受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践q稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物q不稳定性心绞