危重病人护理

1、 危重病人抢救及护理危重病人抢救及护理 危重症通常指病人的脏器功能衰竭包危重症通常指病人的脏器功能衰竭包括括“六衰六衰”，衰竭的脏器越多说明病人病，衰竭的脏器越多说明病人病情越危重（两个以上称为多脏器功能衰竭情越危重（两个以上称为多脏器功能衰竭MODS）,而最危重的莫过于心脏骤停。而最危重的莫过于心脏骤停。 1.脑功能衰竭脑功能衰竭:如昏迷、脑水肿、脑疝、脑死亡如昏迷、脑水肿、脑疝、脑死亡2.各种休克各种休克:由于各种原因引起的循环功能衰竭，最终由于各种原因引起的循环功能衰竭，最终共同的表现为有效血容量减少，组织灌注共同的表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综不足，

2、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。合征。一、一、六衰六衰3.呼吸衰竭呼吸衰竭:包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，包括急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分为根据血气分析结果可分为型呼吸衰型呼吸衰竭（单纯低氧血症）竭（单纯低氧血症）型呼吸衰竭型呼吸衰竭（单纯低氧血症伴有二氧化碳潴留）（单纯低氧血症伴有二氧化碳潴留）4.心力衰竭心力衰竭:急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）心衰、全心衰、泵衰竭（心源性休克）等。等。5.肝功能衰竭肝功能衰竭:表现为肝昏迷包括急性肝坏表现为肝昏迷包括急性肝坏死和慢性肝硬化死和慢性肝硬化6.肾功能衰

3、竭肾功能衰竭: 分为急性和慢性分为急性和慢性二、有生命危险的二、有生命危险的五大五大危急重症表现危急重症表现1.窒息和呼吸困难窒息和呼吸困难2.大出血及休克（短时间内出血大于大出血及休克（短时间内出血大于800ml）3.心悸心悸4.昏迷昏迷5.正在发生的死亡（心脏停搏不能超过正在发生的死亡（心脏停搏不能超过8-10分钟）分钟）三、快速识别危急重症三、快速识别危急重症1.要点生命八征要点生命八征:T、P、R、BP、C（神（神志）、志）、A（瞳孔）、（瞳孔）、U（尿量）、（尿量）、S（皮（皮肤黏膜），通过对生命八征的重点检查肤黏膜），通过对生命八征的重点检查来快速识别病人是否属于危急重症。来快速识

4、别病人是否属于危急重症。 2. 危急重症的医学特点危急重症的医学特点（1）突发性）突发性-不可预测、病情难辨多变不可预测、病情难辨多变（2）救命第一）救命第一-先稳定病情再弄清病因先稳定病情再弄清病因（3）时限紧迫）时限紧迫-病情进展性、预后差应病情进展性、预后差应争分夺秒、强化时间观念、赶在争分夺秒、强化时间观念、赶在“时间时间窗窗”内尽快实施目标急救内尽快实施目标急救 （4）注重器官功能）注重器官功能-防治多器官功能障防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗（5）易并发合并症）易并发合并症 当心脏停搏后，身体出现循环性缺氧。当心脏停搏后，身体出现循环性缺

5、氧。各个脏器耐受缺氧的能力差别很大，以下各个脏器耐受缺氧的能力差别很大，以下是各器官出现组织损害心脏停搏的时间。是各器官出现组织损害心脏停搏的时间。大脑大脑：46分钟；分钟；小脑小脑：1015分钟；分钟；延髓延髓：2025分钟；分钟；心肌心肌和肾小管细胞和肾小管细胞：30分钟；分钟；肝细胞肝细胞：12小时。小时。要避免这些器官出现严重的损害，应要避免这些器官出现严重的损害，应当在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有当在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效地血液灌注。效地血液灌注。四、最重要的专业思路与对策四、最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者必须先对有生命危险的急症者必须先“开枪开枪”再再“瞄

6、准瞄准”即先即先判断判断但暂不诊断；先但暂不诊断；先对症对症但暂不对因；先但暂不对因；先救命救命但暂不治病；但暂不治病；遵循先遵循先“救人救人”然后再然后再“治病治病”而不而不遵循遵循治病治病救人的常规救人的常规有生命危险的危急重症表现采取的应急措施：有生命危险的危急重症表现采取的应急措施：呼吸困难呼吸困难-端坐位端坐位-立即开放气道（体位、简易呼吸器、气立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）管插管）-给予有效吸氧（鼻导管、面罩）给予有效吸氧（鼻导管、面罩）大出血大出血-头偏一侧头偏一侧-立即彻底止血立即彻底止血-建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路-快速扩容补液快速扩容补液心悸心悸-端坐

7、位端坐位-给予有效吸氧（鼻导管、面罩）给予有效吸氧（鼻导管、面罩）-建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路昏迷昏迷-立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）立即开放气道（体位、简易呼吸器、气管插管）-给予有效吸氧（鼻导管、面罩）给予有效吸氧（鼻导管、面罩）-建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路濒死状态濒死状态-立即呼救仰卧位立即呼救仰卧位-徒手心肺复苏徒手心肺复苏-除颤除颤+复苏药物复苏药物 适用于任何危急重症患者的五项措施适用于任何危急重症患者的五项措施体位体位-仰卧位、侧位、端坐位仰卧位、侧位、端坐位开放气道开放气道-保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅有效吸氧有效吸氧-鼻导管、面罩、气管插管、气

8、管切开鼻导管、面罩、气管插管、气管切开建立静脉通道建立静脉通道-满足通畅可靠的条件满足通畅可靠的条件纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡-多选用平衡液和糖水多选用平衡液和糖水 适用于任何危急重症患者的急救流程适用于任何危急重症患者的急救流程判断判断+气道气道 快速判断确定病人昏迷后开放气道快速判断确定病人昏迷后开放气道呼吸呼吸 有效给氧有效给氧+人工呼吸器人工呼吸器循环循环 心脏（心力心脏（心力+心律心律/率）率）+血管（有无出血血管（有无出血）+血液（量、质）血液（量、质）评估评估 抢救过程中不断检查各脏器抢救过程中不断检查各脏器+心电监护心电监护+生命体征生命体征+SPO2 仅适用于心肺复苏时

9、的急救流程仅适用于心肺复苏时的急救流程2010版心肺复苏指南将版心肺复苏指南将A-B-C顺序更改为顺序更改为C-A-B即：即：C胸外按压胸外按压A开放气道开放气道B人工呼吸人工呼吸 各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持-呼吸机、人工肺呼吸机、人工肺循环支持循环支持-强心、抗休克、血管活性药、抗心强心、抗休克、血管活性药、抗心 律失常药律失常药脑功能支持脑功能支持-降颅压、降颅温降颅压、降颅温肾功能支持肾功能支持-血液滤过、血液净化血液滤过、血液净化肝功能支持肝功能支持-人工肝、保肝药人工肝、保肝药五、通过对所谓的生命八征的重点检查，来五、通过对所谓的生命八征的重点检查，

10、来快速识别病人是否属于急危重症的六衰范快速识别病人是否属于急危重症的六衰范畴。畴。 有关急危重症的处理请记住最重要的思路是有关急危重症的处理请记住最重要的思路是先先救救人人再再治病治病；采取最基本的五项首要急救措施；适；采取最基本的五项首要急救措施；适用于任何急危重症的抢救流程；仅适用于心肺复用于任何急危重症的抢救流程；仅适用于心肺复苏的抢救流程；各种脏器支持疗法和高级手段。苏的抢救流程；各种脏器支持疗法和高级手段。 六、要想提高抢救成功率，除了以上总结六、要想提高抢救成功率，除了以上总结的敏捷果断的处理外，严密的组织管理结构的敏捷果断的处理外，严密的组织管理结构也不可缺也不可缺1.立即指定抢

11、救负责人，组成抢救小组立即指定抢救负责人，组成抢救小组2.制定抢救方案制定抢救方案3.做好查对工作及抢救记录做好查对工作及抢救记录4.完备的抢救器械和药品（呼吸机的准备、简易呼完备的抢救器械和药品（呼吸机的准备、简易呼吸器的准备）吸器的准备）5.5.及时清理抢救药品及物品，保持环境及时清理抢救药品及物品，保持环境整洁有整洁有序序不凌乱不凌乱6.6.抢救物品五定原则：抢救物品五定原则： 定定数数量品种；量品种； 定定点点放置；放置； 定定人人管理；管理； 定定期期消毒；消毒； 定期检定期检查查维修维修 七七、危重病人护理、危重病人护理1.严密观察病情变化随时做好抢救准备严密观察病情变化随时做好抢

12、救准备2.保持呼吸道通畅（保持呼吸道通畅（开放气道、开放气道、深呼吸、扣背）深呼吸、扣背）3.加强基础护理（眼睛护理、口腔护理、皮肤护加强基础护理（眼睛护理、口腔护理、皮肤护理做好六洁、四无理做好六洁、四无、）4.肢体功能锻炼肢体功能锻炼5.营养和水分（肠内、肠外营养）营养和水分（肠内、肠外营养）6.6.呕吐、排泄护理（尿管护理、腹泻护理）呕吐、排泄护理（尿管护理、腹泻护理）7.7.各种管路护理（深静脉置管、各种管路护理（深静脉置管、PICCPICC、呼吸机管、呼吸机管路、尿管、动脉置管、三腔二囊管、腹腔引流路、尿管、动脉置管、三腔二囊管、腹腔引流管、胸腔闭式引流、持续血滤护理、管、胸腔闭式引

13、流、持续血滤护理、T T管管、漂、漂浮导管浮导管等等）等等）8.8.安全护理（床挡、约束带、意外脱管）安全护理（床挡、约束带、意外脱管）9.9.脑部护理（颅脑降温仪）脑部护理（颅脑降温仪）10.10.心理护理心理护理肠内营养护理：肠内营养护理：输注营养前检查营养管的输注营养前检查营养管的位置位置及及通畅性通畅性采取匀速持续采取匀速持续滴注滴注的方式的方式营养液的营养液的温度温度检查检查胃潴留胃潴留口腔护理口腔护理操作操作卫生卫生中心静脉导管中心静脉导管作用：作用：输入药物、液体、输入药物、液体、TPNTPN、监测、监测CVPCVP护理：护理：导管维护导管维护换药换药穿刺部位穿刺部位观察观察保持

14、保持通畅通畅定时定时冲管冲管监测监测CVPCVP人工气道护理：人工气道护理：建立建立固定固定加温湿化加温湿化气囊管理气囊管理吸痰吸痰胸腔闭式引流管：胸腔闭式引流管：适应症：适应症：各种原因导致各种原因导致气胸、血胸、脓胸、气胸、血胸、脓胸、 乳糜胸乳糜胸等等放置位置：放置位置：排气时排气时 锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间 排液时排液时 腋中线第腋中线第7 7、8 8肋间肋间 腹腔引流管腹腔引流管 腹腔引流管是患者行腹部手术时，医生根据腹腔引流管是患者行腹部手术时，医生根据手术需要在腹腔内手术野的手术需要在腹腔内手术野的下方下方放置橡皮引流管，放置橡皮引流管，目的是将术野处的渗出液从腹腔内利

15、用目的是将术野处的渗出液从腹腔内利用压力高向压力高向压力低压力低处流的原理处流的原理，将引流液引出，以减少渗出将引流液引出，以减少渗出液毒素的吸收防止发生液毒素的吸收防止发生腹腔脓肿腹腔脓肿。留置尿管护理留置尿管护理（1 1）尿袋高度要低于膀胱位置（尿袋高度要低于膀胱位置（不可置于地上不可置于地上）以防尿液逆流。以防尿液逆流。（2 2）接头不可松脱，应保持密闭以防污染，尿接头不可松脱，应保持密闭以防污染，尿袋出口处应随时关闭以袋出口处应随时关闭以维持密闭维持密闭的引流系统。的引流系统。（3 3）保留尿管不可扭曲、受压、拉扯以防保留尿管不可扭曲、受压、拉扯以防牵拉牵拉引起尿路并发症。引起尿路并发

16、症。（4 4）做好尿道口护理（做好尿道口护理（会阴冲洗会阴冲洗），维持尿道），维持尿道口清洁和干燥。口清洁和干燥。留置尿管护理留置尿管护理（5 5）保留尿管应每日保留尿管应每日挤压挤压一次，避免扭曲、受压、一次，避免扭曲、受压、打折以保持通畅打折以保持通畅。（6 6）搬动患者、翻身活动时一定要注意防止搬动患者、翻身活动时一定要注意防止牵拉牵拉尿管尿管。观察尿液观察尿液量、色、质量、色、质及有无及有无混浊混浊或或沉淀沉淀。循环不稳定、大手术后、肾功能衰竭、持续血滤循环不稳定、大手术后、肾功能衰竭、持续血滤时记录时记录“小时小时”尿量，为治疗提供信息。尿量，为治疗提供信息。（7 7）分泌物多时则应

17、增加分泌物多时则应增加会阴冲洗会阴冲洗次数次数。（8 8）如有尿液混浊或怀疑泌尿系感染时可做如有尿液混浊或怀疑泌尿系感染时可做膀胱膀胱冲洗冲洗或或更换尿管更换尿管。如有下列泌尿系感染的征兆发生时，如有下列泌尿系感染的征兆发生时，立即通知医生立即通知医生（1 1）发热发热、寒战、寒战（2 2）尿道尿道疼痛疼痛（3 3）尿液尿液混浊混浊（4 4）尿道口尿道口分泌物增多分泌物增多（5 5）血尿血尿（6 6）尿量尿量500ml/500ml/日日（7 7）尿管尿管脱出脱出留置尿管护理留置尿管护理长期留置尿管患者有下列情况时长期留置尿管患者有下列情况时 应立即更换应立即更换（1 1）尿管尿管脱出脱出（2

18、2）尿管尿管污染污染（3 3）尿管尿管阻塞阻塞（4 4）尿管尿管破破裂裂如何预防管路滑脱如何预防管路滑脱 做好做好评估评估 留足留足长度长度 做好做好约束约束如何预防管路堵塞如何预防管路堵塞 勤勤观察观察 勤勤挤捏挤捏 勤勤检查检查 防防打折打折 不扭曲不扭曲 加强加强责任心责任心 管路护理总管路护理总原则原则妥善妥善固定固定原则原则防止防止感染感染原则原则保持保持通畅通畅原则原则严密严密观察观察原则原则严格严格记录记录原则原则保持置管保持置管功能功能的原则的原则八八、不安全问题、不安全问题压疮压疮大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体大多数患者均伴有不同程度的意识障碍，肢体瘫痪，大小便失禁

19、，长期卧床等，故压疮是该瘫痪，大小便失禁，长期卧床等，故压疮是该类患者最主要的并发症。类患者最主要的并发症。坠床坠床因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措因患者烦躁，翻身时动作过大或护理安全防范措施不到位等致患者坠床。施不到位等致患者坠床。烫伤烫伤老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程中，家老年患者、昏迷或瘫痪患者，在输液过程中，家属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫属或陪护私自给患者使用热水瓶（袋）致患者烫伤。伤。履行告知义务不到位履行告知义务不到位因护理人员的缺编，护理工作量大新业务、新因护理人员的缺编，护理工作量大新业务、新技术的开展不够而致。技术的开展不够而致。 医疗记录与护理

20、记录不一致医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾医疗记录与护理记录不一致，有时甚至相矛盾，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如，这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录：大便记录： 医疗记录大便正常，而护理记录患医疗记录大便正常，而护理记录患者者3 d未解大便；未解大便； 又如患者的意识记录：又如患者的意识记录： 医疗医疗记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清等记录患者呈嗜睡状态，护理记录患者意识清等。再如医生记录与护理记录和死亡证明死亡时。再如医生记录与护理记录和死亡证明死亡时间不一致。间不一致。 管理措施管理措施基础设施管理：在病区楼梯、过道、洗漱间、基础

21、设施管理：在病区楼梯、过道、洗漱间、厕所均放置厕所均放置“小心地滑小心地滑”的标牌；的标牌； 将病区内无床将病区内无床栏的病床换成了带有床栏的病床。栏的病床换成了带有床栏的病床。加强护理安全教育，提高护士的风险意识加强护理安全教育，提高护士的风险意识 ：随着随着医疗事故处理条例医疗事故处理条例的实施以及患者的实施以及患者自自我保护我保护意识、法律意识的不断增强和护士法律意识、法律意识的不断增强和护士法律知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护知识的缺乏，医疗纠纷层出不穷，为了增强护士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以士的法律知识，提高自我保护意识，科室可以不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并不定期组织学习护理相关的法律法规知识，并加强加强“三基三基”培训。培训。加强护理文件书写质量：不定期组织学习护加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者理文件书写规范，责班组长每天检查危重患者护理记