液体治疗思考

1、会计学1液体治疗思考液体治疗思考水电解质 2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管 水平衡包含了两个含义：量和位置约占体重约占体重60%60%（55%-80%55%-80%）1234细胞外液不同性质脱水细胞形态改变不同性质脱水细胞形态改变PVE: Plasma Volume Expansion静态容量动力学血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞 2L75kg成人的体液分布（60%）Rivers E, Nguyan B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of s

2、evere sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377是否输入浓缩红细胞：血红蛋白10g/dL可以不输血红蛋白7g/dL（或6g/dL）应考虑输血红蛋白在(7-10)g/dL之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。各种国际输血指南2000年卫生部临床输血技术规范手术过程中大部分患者Hb维持于710g/dL是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定基于麻醉医师或外科医师的主观判断确定这类患者的生理输血指征是临床输血急需的创新性工作利于完善我国的临床输血技术规范可为制定相关国际指南提供证据输血目

3、的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体氧供静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体氧供和氧耗平衡的指标氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关 氧耗主要与机体代谢状态相关，机体耗氧随机体代谢增高而增加（如发热，sepsis等） 患者Hb起评分为7分，按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平，临床评估血 7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到7g/dL的最 小单位数，即患者的最低Hb不低于7g/dL。 8分：患者Hb低于8g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到8g/dL的最小单位数, 即患者的最低

4、Hb不低于8g/dL 。 9分：患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到9g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于9g/dL 。 10分：患者Hb低于10g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到10g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于10g/dL。 。 评分评分手术前手术前NYHA心功能分级心功能分级 或或维持正常血压所需肾上腺素量维持正常血压所需肾上腺素量手术前高手术前高血压分级血压分级脉搏氧饱和脉搏氧饱和度度SpO2体温体温7正常正常 / 0正常正常95%40评分评分手术前手术前NYHA心功能分级心功能分级 或或维持正常血压所需肾上腺素

5、量维持正常血压所需肾上腺素量手术前高手术前高血压分级血压分级脉搏氧饱和脉搏氧饱和度度SpO2体温体温7正常正常 / 0正常正常95%40评分评分手术前手术前NYHA心功能分级心功能分级 或或维持正常血压所需肾上腺素量维持正常血压所需肾上腺素量手术前高手术前高血压分级血压分级脉搏氧饱和脉搏氧饱和度度SpO2体温体温7正常正常 / 0正常正常95%40输血量（评分患者实际Hb）正常血容量 / 输入红细胞悬液Hb研究方案单盲、随机对照研究。 完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。 对照：设立对照组和试验组 盲法：因试验

6、中麻醉医师对Hb水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。 样本量：320例 随访时限：1年研究方案研究对象及分组病例选择：预计可能发生大量失血的手术患者，ASA: 级，年龄15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。 对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb在710g/dL之间。 试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）性别比性别比(男男/女女)14/137/

7、4年龄年龄35.913.540.917.6病种（外伤病种（外伤/先天畸先天畸形形/感染感染/肿瘤）肿瘤）15/3/5/48/2/1/0身高（身高（m）1.610.071.620.06体重（体重（kg）58.49.159.49.1BMI22.53.522.43.8术前术前Hb11.41.712.51.7目标评分分布目标评分分布7-23人人 8-3人人9-1人人7-8人人 8-1人人 9-2人人试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）手术时间手术时间(min)262.271.2273.275.6麻醉时间麻醉时间(min)334.677.8359.187.9术中失血量（术中失血量（ml）1

8、30944016721278术中输血量（术中输血量（ml）0 (0,300)300 (0, 700)自体血量（自体血量（ml）100 (0,500) 500 (375,900)FFP量（量（ml）0 (0,0) 0 (0,350)晶体量（晶体量（ml）2372102626631085胶体量（胶体量（ml）14905771568429尿量（尿量（ml）740335855488试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）失血失血2000ml人数人数3(2000,2000,2700) 2(3450,4800)输血人数输血人数8/27 (29.6%)6/11 (54.5%)输血量范围输血量范围(

9、ml)30012003001000输血浆人数输血浆人数4/27 (14.8%)3/11 (27.3)输血浆量（输血浆量（ml）300/300/600/650350/400/950试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）30天内并发症天内并发症发热发热6，中枢性尿崩，中枢性尿崩1，深静，深静脉血栓脉血栓1发热发热1，引流量多，引流量多130天后并发症天后并发症肿瘤复发肿瘤复发1（术后（术后2月）月）无无ICU入住比例入住比例1（1天）天）1（2天）天）引流管拔出（天）引流管拔出（天）3.61.54.62.0住院时间（天）住院时间（天）19.59.621.99.3住院费用（万元）住院费用

10、（万元）7.532.729.082.43切口愈合情况切口愈合情况均为甲级均为甲级均为甲级均为甲级拆线时间（天）拆线时间（天）13.72.113.71.1试验组（试验组（n=27)对照组对照组（n=11）术后术后6h引流量引流量(ml)200 (30, 450)180 (80, 450)术后术后18h引流量引流量(ml)250 (120, 600)220 (100, 450)术后第术后第2天引流量天引流量(ml)100 (20, 200)90 (50, 120)术后第术后第3天引流量天引流量(ml)50 (0, 100)30 (0,100)输血人数输血人数10 / 27 (37.0%)4 / 1

11、1 (36.4%)输血量范围输血量范围(ml)400 (300800)1400 (6002100)输血浆人数输血浆人数11 / 27 (40.1%)4 / 11 (36.4%)输血浆量（输血浆量（ml）300 (200650)1000 (3501850)12应用合适的尺应用合适的尺限限预测容量治疗反应预测容量治疗反应动态血流动力学指标动态血流动力学指标左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）几乎无变化几乎无变化Frank-Starling CurveV增大增大,说明左室功能曲线处于陡峭段说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得也预示扩容治疗会取得良好的效果良好的效果Sp

12、ahn DR et al. Anesth Analg 2006; 102:344-34630To more accurately track changes in left ventricular stroke volume, Michard et al. proposed to quantify the respiratory variation in arterial pulse pressure (PP) by calculating PPV (%) = 100 x (PPmax - PPmin)/(PPmax + PPmin)/2Goal-directed fluid manageme

13、nt based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial手术种类手术种类 上消化道上消化道 44 肝胆肝胆 23 下消化道下消化道 8 10 泌尿系统泌尿系统 1 0 其它其它1 0呼吸参数呼吸参数 潮气量潮气量 (ml/kg) 9.1 0.5 8.6 0.6 呼吸频率呼吸频率 (/min) 13 1 13 1手术开始时的生理状态手术开始时的生理状态 心率心率 (/min) 66 9 77 17 平均动脉压平均动脉压 (mmHg) 9

14、6 16 90 18 SpO2(%) 97 3 97 3 PPV (%) 22 7 血红蛋白血红蛋白(g/dl) 11.3 2.0 11.9 2.5C (n = 16)I (n = 17) 手术种类和手术开始时患者的生理状态手术种类和手术开始时患者的生理状态术毕生理状态术毕生理状态 HR (/min)86 1980 17 平均动脉压平均动脉压 (mmHg)68 2078 14 SpO2 ()97 397 3 PP () 9 1a 血红蛋白血红蛋白 (g/dl) 9.8 1.49.6 1.6液体输注液体输注 晶体晶体 (ml) 1,563 602 2,176 1,060 胶体胶体 (ml) 0

15、2,247 697b 红细胞红细胞 (ml) 131 268 159 320 输注红细胞人数输注红细胞人数 4 5 FFP (ml) 0 35 106 输注输注 FFP人数人数 0 2 输注总量输注总量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 输注总量输注总量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b手术持续时间（手术持续时间（h） 3.7 1.4 3.9 2.0Lopes et al. Critical Care 2007 术毕生理状态及术中液体输注术毕生理状态及术中液体输注(2) C (n = 16) I (n = 17) 入入ICU及及24h后血流动力学及其它生理指标后

16、血流动力学及其它生理指标 C (n = 16) I (n = 17)入 ICU 平均动脉压 (mmHg) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 SpO2 () 96 4 96 2 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8入 ICU 后 24 h 平均动脉压 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 SpO2 (%) 97 3 95 3 血管活性药物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b 24 h平均乳酸 (mmol/l) 2.4 1.1 1.2 0.4c aP 0.0

17、5, bP 0.01, cP 0.001, control group versus intervention group.Figure 4. Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117n作为无创的监测手段，作为无创的监测手段，POPPOP是反映容量状况的是反映容量状况的良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医院院血浆3L（4%）组织间液10L细胞内液30L（40%）血细胞 2L75kg成人的体液分布（60%）研究方案单盲、随机对照研究。 完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。 对照：设立对照组和试验组 盲法：因试验中麻醉医师对Hb水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。 样本量：320例 随访时限：1年左室舒张末容积左室舒张末容积 每搏量（每搏量（SVSV）几乎无变化几乎无变化Frank-Starling CurveV增大增大,说明左室功