深部真菌感染高危因素及诊治的介绍

1、会计学1深部真菌感染高危因素及诊治的介绍深部真菌感染高危因素及诊治的介绍 念珠菌侵入途径和感染部位念珠菌侵入途径和感染部位真菌侵入途径真菌侵入途径 外伤、烧伤外伤、烧伤 接触、吸入接触、吸入 常驻真菌条件致病常驻真菌条件致病 医源性侵入医源性侵入 n与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。nICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害n因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 主要高危因素主要高危因素Ostrosky-Zeich

2、ner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素念珠菌病处理临床实践指南念珠菌病处理临床实践指南 IDSA 2009最常见的危险因素有：最常见的危险因素有： 使用广谱抗生素使用广谱抗生素 使用中心静脉导管使用中心静脉导管 外周静脉高营养外周静脉高营养 ICU患者接受肾脏替代治疗患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 置入人造装置置入人造装置 接受免疫抑制剂治疗接受免疫抑制剂治疗念珠菌定植念珠菌定植严重基础疾病严重基础

3、疾病既往手术（特别是肠道）既往手术（特别是肠道）入住入住ICU天数天数危险因素（ *为独立危险因素） 在感染中可能的作用广谱抗生素的应用* 促进真菌定植肾上腺皮质激素 免疫抑制老年 免疫抑制化疗* 免疫抑制恶性肿瘤 免疫抑制以往念珠菌定植* 穿透粘膜感染胃酸抑制* 定植和移位留置导管* 直接接触血管肠外静脉营养* 直接接触血管、高血脂中性粒细胞500/mm3 * 免疫抑制外科手术（胃肠道）* 感染路径、直接接触血管机械通气 感染路径肾功能衰竭/透析 * 免疫抑制/免疫抑制营养不良 免疫抑制住院时间/ICU时间 病原真菌暴露疾病的严重程度 免疫抑制、侵入性操作大多数危险因素单个来看对确定真菌感染

4、帮助不大大多数危险因素单个来看对确定真菌感染帮助不大将其作为一个连续整体来看非常重要将其作为一个连续整体来看非常重要当同时存在当同时存在2种危险因素时，感染的可能性成指数增加种危险因素时，感染的可能性成指数增加 IFI诊断模式诊断模式临床特征临床特征（表现）（表现）宿主危险宿主危险因素因素微生物学微生物学检查及组织检查及组织病理学检查病理学检查 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统 （分值越高危险性越大）（分值越高危险性越大）5分：使用广谱抗生素分：使用广谱抗生素4d、胃肠道手术、胃肠道手术、 中心静脉置管、中心静脉置管、 入住入

5、住ICU4d、 抗生素治疗抗生素治疗4d后体温仍后体温仍38、 血液系统恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤、 入院入院48h内血培养真菌阳性、内血培养真菌阳性、 血中发现病原菌、血培养血中发现病原菌、血培养4次中次中2次以上阳性。次以上阳性。3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机2d、全胃肠外营养、粒细胞减少1000/mm3、多次入住ICU、创伤、实体肿瘤、血培养4次中12次阳性、WBC10000、入院2d血培养多次阳性。n1分：周围静脉插管、尿培养阳性、被污染的血培养阳性、 痰中发现真菌寄殖。宿主危险宿主危险因素因素临床特征临床特征（表现）（表现）微生物学微生物学检查及组织检查及组织病理学

6、检查病理学检查主要特征次要特征 如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括： 早期胸膜下密度增高的结节实变影； 光晕征（光晕征（Halo sign）；）； 新月形空气征新月形空气征(air-crescent sign)； 实变区域内出现空腔空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。图1图3图 2 如：呼吸系统：呼吸系统： 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现 （咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音）； 呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述 典型的肺部浸润影。侵袭

7、性肺侵袭性肺念珠菌病念珠菌病原发性：原发性：吸入为主，主要以支气管树感染吸入为主，主要以支气管树感染 为主，为主，肺实质感染很少见肺实质感染很少见继发性：继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质血性途径为主，主要侵犯肺实质 和和/或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主体是念珠菌肺炎的主体痰痰检出率高，意义不大检出率高，意义不大血血检出率低，有意义检出率低，有意义出出 血血气道出血，伴哮喘样发作；气道出血，伴哮喘样发作；尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物；尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物；消化道出血，呕血、黑便消化道出血，呕血、黑便 ；引流管内出血。引流管内出血。腹泻腹泻 不明原因的

8、腹泻，往往不伴有腹痛不明原因的腹泻，往往不伴有腹痛宿主危险宿主危险因素因素微生物学微生物学检查及组织检查及组织病理学检查病理学检查临床特征临床特征（表现）（表现）传统检查传统检查直接涂片：显微镜检查直接涂片：显微镜检查真菌培养真菌培养 组织病理真菌培养是组织病理真菌培养是“金标准金标准”真菌药敏试验真菌药敏试验 血清学血清学 分子生物学分子生物学实验实验室诊室诊断方断方法法断 掃枝状掃枝状腊肠形横隔腊肠形横隔孢子孢子 抗真菌抗真菌药物药物治疗治疗 治疗治疗 策略策略破坏膜功能破坏膜功能（与细胞膜固醇结合）（与细胞膜固醇结合）多烯类多烯类: : Amphotericin BAmB lipid f

9、ormulations(ABLC, ABCD, LAmB)NystatinLiposomal nystatin影响麦角固醇合成（与细影响麦角固醇合成（与细胞色素胞色素P450P450酶有特异性）酶有特异性）三唑类：三唑类：FluconazoleItraconazole VoriconazoleRavuconazolePosaconazole 破坏细胞壁完整性（抑制破坏细胞壁完整性（抑制1-3-D1-3-D葡聚糖合成酶）葡聚糖合成酶）棘白菌素类棘白菌素类:Caspofungin MicafunginAnidulafungin核酸代谢核酸代谢5-fluorocytosineWalsh. Scien

10、ce. 1994;264:371-373. (Modified). Part 1 抗真菌药物分类抗真菌药物分类 性。毒性低：对肝脏的毒性不大，可穿透血脑屏障，可透入眼球。半衰期长30小时左右，每日用药一次。80% 尿中排出。口服、静脉用药，效价一样。为特征）；肝毒性；皮疹；幻视及其他口服液：2.5mg/kg 一天2次静脉制剂： 200mg，一天2次，连用2天，继之200mg，一天1次，最多12天（1h）副反应：恶心、呕吐、高甘油三脂血症、低钾血症、肝酶升高nproven/probable霉病病人中难治n性或不能耐受其他推荐治疗的病人n推荐剂量：D1 70mg，继之50mg/d（1h）n米卡芬净

11、和阿尼芬净Part 2 治疗策略治疗策略临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗预防预防拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊n一般预防n 入住层流室n 高保护性口罩n 消毒污染物n 尽早拔除留置的导管n减少静脉营养的应用时间n促进免疫功能的恢复n宿主因素宿主因素n药物靶向预防nSMZ-TMP: 预防肺孢子菌肺炎n氟康唑：预防白念等敏感念珠菌n伊曲康唑、伏立康唑：n 预防非白念和曲霉菌n两性霉素B：真菌广谱预防宿主因素宿主因素拟诊治疗拟诊治疗时机时机 达到拟诊标准即开始抗真菌治疗达到拟诊标准即开始抗真菌治疗目的目的 避免延误治疗导致病死率增加避免延误治

12、疗导致病死率增加 仍起部分预防作用仍起部分预防作用更适用于以下人群更适用于以下人群（同时满足以下条件）（同时满足以下条件） 免疫损害免疫损害 不明原因发热不明原因发热 适当的广谱抗生素治疗无效适当的广谱抗生素治疗无效抗真菌药物的选择抗真菌药物的选择 对白念强、安全和效价比等因素对白念强、安全和效价比等因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征先发治疗先发治疗（针对临床诊断的治疗（针对临床诊断的治疗 ）宿主因素宿主因素临床特征临床特征病原依据病原依据 时机：符合临床诊断标准后时机：符合临床诊断标准后刻不容缓刻不容缓的抗真菌治疗的抗真菌治疗 选择药物：针对病原学检查结果选择药物：针对病原学检查结果确诊治疗确诊治疗（针对性、目标性治疗）（针对性、目标性治疗） 宿主因素宿主因素临床特征临床特征病原依据病原依据组织病理组织病理宿主宿主因素因素临床临床特征特征拟诊拟诊经验经验治疗治疗治疗的早期性治疗的早期性预防的必要性预防的必要性两者的统一性两者的统一性完全由临床医生判定完全由临床医生判定 IFI诊断模式诊断模式3