ckd-mbd骨质疏松治疗-KDIGO、AACE指南

1、差异与共性 -2016KDIGO CKD-MBD指南和2016AACE 绝经后骨质疏松指南学习体会KDIGO2016年更新了CLINICAL RACTICE GUIDELINE UPDATE ON DIAGNOSIS, EVALUATION, PREVENTION AND TREATMENT OF CKD-MBDAACE2016年更新了美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会绝经后骨质疏松症诊断及治疗的临床实践指南KDIGO CKD-MBD 2016指南与2009指南的比较AACE临床实践指南（2016）要点1. 如何评估骨折风险及诊断骨质疏松症？R1. 所有 50 岁的绝经后妇女均需进行骨质疏

2、松症风险评估。（B 级；BEL 1，由于证据不足降级）R2. 骨质疏松症的初次评估应包括详细的病史询问、体格检查，并使用世界卫生组织提供的骨折风险评估工具（FRAX）评估临床骨折风险。（B 级；BEL2）R5a. 在排除其他代谢性骨病的情况下出现脆性骨折（B 级；BEL 2），或无既往脆性骨折史的情况下，腰椎（前后位）、股骨颈、髋部，和/或桡骨远端 33%（1/3）的 T 值 -2.5，可诊断骨质疏松症。（B 级；BEL 2）R5b. 患者诊断为骨量减少，且采用国家特异性阈值的 FRAX?评估后结果为骨折风险增高时也可以诊断为骨质疏松症。（B 级；BEL 2）2. 诊断骨质疏松症时，如何进行恰

3、当的评估？R7. 评估既往椎体骨折史。（A 级；BEL 1）R8. 在骨质疏松症患者的初次评估及随访过程中，考虑使用骨转换标志物（BTMs）。骨转换标记物升高可以预测骨质丢失加快及骨折风险增加。（B 级；BEL 1，根据专家共识降级）3. 哪些是骨骼健康的基本测量项目？R10. 骨质疏松症患者应保持血清 25(OH)D 30ng/mL（推荐范围 30-50ng/mL）。（B 级；BEL 3，根据专家共识升级）R11. 如需补充维生素 D3，每天应补充 1000-2000IU 的维生素 D3 以维持合适的血清 25(OH)D 水平。（C 级；BEL4，根据专家共识升级）4. 哪些患者需要药物治疗

4、？R20. 强烈建议骨量减少或低骨量且合并髋部或椎体脆性骨折史的患者接受药物治疗。（A 级；BEL 1）R21. 强烈建议腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端 33% 部位 T 值 -2.5 的患者接受药物治疗。（A 级；BEL 1）R22. T 值在-1.0 至-2.5 之间，但 FRAX评估的 10 年主要骨质疏松性骨折风险 20% 或髋部骨折风险 3% 的美国患者或高于国家特异性阈值的其他国家或地区患者，接受药物治疗。（B 级；BEL 2）5. 如何监测治疗效果？R26. 获得基线轴向 DXA 测定（脊柱和髋部）的骨密度值，每隔 1-2 年重复 DXA 测量，直至骨密度结果稳定。在随后的随访过程

5、中，根据临床情况每隔 1-2 年或更长的时间进行 DXA 测量。（B 级；BEL 2）R28. 随访患者，最好在同一所医疗机构、同样的设备测量骨密度。（B 级；BEL 4，根据专家共识升级）R29. 建议使用骨转换标志物(Bone turnover markers,BTMs)评估患者的依从性及疗效。BTMs 显著降低见于骨吸收抑制剂治疗，且与骨折率降低相关；BTMs 显著升高则表明患者对促骨形成剂反应良好。（B 级；BEL 1，根据专家共识降级）6. 患者需要接受多长时间的治疗？R33. 特立帕肽治疗时间应限制在两年内。（等级 A；BEL 1）R34a: 对于口服双膦酸盐、具有中度骨折风险患者

6、，在治疗 5 年后，应考虑双膦酸盐药物假期。（B 级；BEL 1，由于证据有限降级）R34f. 双膦酸盐治疗的药物假期的终止取决于患者的个人情况（骨折风险、BMD 或 BTMs 的改变）。（等级 B；BEL 4，根据专家共识升级）7. 联合药物治疗是否优于单药治疗？R35a. 除非联合用药对降低骨折风险的疗效已被证实，否则 AACE 不推荐联合使用这些药物预防或者治疗绝经后骨质疏松症。（等级 C;BEL 4 ，专家共识，由于成本问题及潜在的副作用增加而升级）。8. 什么时候应该考虑转诊至内分泌或骨质疏松症专家？R38. BMD 正常患者在无严重创伤情况下发生骨折时。（C 级，BEL 4；根据专

7、家共识升级）R39. 当患者没有明显导致骨丢失的原因，在治疗期间却出现反复骨折或持续性骨丢失时。(等级 C；BEL 4; 根据专家共识升级)R40. 当骨质疏松的严重程度超出预期，或有特殊的表现，或者发现具有少见的继发性骨质疏松病因时（如，甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、高钙尿症、或泌乳素增高）。(等级 C；BEL 4; 根据专家共识升级)差异1. KDIGO强调骨活检2. AACE更重视骨密度3. AACE强调了二磷酸盐的使用共性1. 二者都对骨折给予了更高的关注2. BTMs的作用稍有减低3. 二者对药物的使用都更加慎重各国指南对目标人群的陈述IOF, 2012NICE, 2010HAS

8、, 2012NOF,2010指南适用人群有骨质疏松风险的绝经后女性绝经后骨质疏松女性（脆性骨折预防）绝经后骨质疏松女性绝经后女性，50岁及以上男性，以及需评估临床继发因素的人需考虑进行药物治疗干预的人群因不同的临床状况、国家及卫生经济学考虑，干预的阈值从T值小于-3.5-1.5开始无骨密度测定条件，评估骨折风险（各个国家标准有所不同）符合WHO骨密度诊断标准推荐（ T-2.5 ）；有脆性骨折史；年龄75岁严重的脆性骨折；无论有无严重的脆性骨折，T-3T-3,基于FRAX评估http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/有髋部或椎体（临床或影像学）骨折；股骨颈或腰椎T-2.5并排

9、除继发因素；低骨量（-2.5T-1）并且FRAX评估未来10年髋部骨折概率3%或主要骨质疏松骨折概率20%IOF：国际骨质疏松基金会；NICE：国家卫生医疗质量优化研究院； HAS：法国国家卫生管理局； NOF：国家骨质疏松基金会.GH,2011 APLAR, 2006中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，2011指南适用人群骨质疏松症骨质疏松症原发性骨质疏松症需考虑进行药物治疗干预的人群T值-2.5（骨质疏松）或者髋部或椎体骨折患者对于T值较高女性或男性，FRAX评估髋部骨折10年可能性3%明显的骨质疏松相关骨折10年可能性20%长期使用皮质激素的患者已发生过脆性骨折确诊骨质疏松症患者（骨密度

10、：T -2.5）；骨量低下患者（骨密度：-2.5 T -1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素；确诊骨质疏松症患者（骨密度：T -2.5）；骨量低下患者（骨密度：-2.5 T -1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素；无骨密度测定条件，具备以下情况之一者：发生过脆性骨折；OSTA 指数 筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20% GH：联合保健集团；APLAR：亚太风湿病学联合会.指南对防治策略的推荐IOF, 2012NICE, 2010HAS, 2012NOF,2010基础措施足量钙和维生素D摄入+规律的负重练习+预防跌倒+戒烟限酒推荐或给予评价的药物双膦酸盐PTH雷奈酸锶地诺单抗其它：降钙素，激素替代治疗，维生素D衍生物阿仑膦酸钠依替膦酸钠利塞膦酸钠雷奈酸锶雷洛昔芬特立帕肽双膦酸盐地诺单抗雷洛昔芬雷奈酸锶特立帕肽激素替代治疗双膦酸盐降钙素激素替代治疗雌激素拮抗剂PTH推荐的一线用药阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸未推荐GH,2011 APLAR, 2006中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，2011基础措施基础措施足量钙和维生素D摄入+规律的负重练习+预防跌倒+戒烟限酒推荐或给推荐或给予评价的予评价的药物药物阿仑膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸地诺单抗雷诺昔芬特立帕肽雌激素阿仑