心血管科常用药物串讲

1、心血管科常用药物串讲心血管科常用药物串讲心血管病用药( (一) ) 抗血栓药物抗血栓药物 抗血小板药物抗血小板药物 抗凝药物抗凝药物 溶栓药物溶栓药物 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂抗血栓药物抗血栓药物血栓形成的步骤v 血管内壁发生损伤血管内壁发生损伤，变成易形成血栓的表面，暴露于循环血流；，变成易形成血栓的表面，暴露于循环血流；v 血小板粘附血小板粘附于损伤的内皮，导致血小板于损伤的内皮，导致血小板聚集聚集及血管收缩，形成白色血栓；及血管收缩，形成白色血栓；v 凝血机制被激活凝血机制被激活(凝血活酶形成凝血活酶形成 凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成)，促

2、进血液凝固，血栓形成。，促进血液凝固，血栓形成。血小板激活血小板激活Alexander JH, Harrington RA, 1997血小板胶原组织因子凝血酶TXA2ADP肾上腺素 破裂斑块血小板聚集血小板聚集Alexander JH, Harrington RA, 1997Ruptured Plaque纤维蛋白原VWFVWFGP IIb/IIIa受体GP Ib受体 破裂斑块凝血级联反应凝血级联反应XIIaXIaIXa内源性途径(表面接触)Xa外源性途径(组织因子)VIIa凝血酶 (IIa)纤维蛋白aPTTPT凝血酶原VaCa2PF3纤维蛋白原抗血小板制剂分类抗血小板制剂分类 环氧合酶抑制剂，

3、减少TXA2生成 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 抵克力得，氯吡格雷 磷酸二酯酶抑制剂，减少血小板cAMP降解 潘生丁 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂F阿司匹林抑制环氧合酶，阻断TXA2生成，从而抑制血小板聚集。花生四烯酸花生四烯酸(AA)血小板血小板血管内皮血管内皮环氧合酶环氧合酶TXA2PGI2磷脂酶磷脂酶可逆性可逆性小剂量小剂量暂时性暂时性大剂量大剂量 F18 世纪早期阿司匹林开始应用于临床,改变了冠心病的治疗格局，将心梗和死亡危险减少了50 %；19世纪早期开始联合应用阿斯匹林和肝素，又将心梗和死亡危险进一步减少了40 %，使心梗发生率降为8 %，明显改善了冠心病的预后。FAMI

4、急性期阿司匹林使用剂量应在150300 mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150 mg/d维持治疗。F一般认为，预防心脑血管事件的最小有效维持量为50mg，临床常用75mg100mg。 F冠心病F心梗一级预防F稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛F急性心肌梗死、心梗二级预防FPTCA、支架及冠脉搭桥手术前后F脑血管病变F预防TIA及脑卒中(50岁以上，有高危因素者)F房颤低危患者及不能耐受华法令者F二尖瓣脱垂患者预防TIA F副作用F胃肠道刺激F少数人出现过敏反应如血管神经性水肿、支气管哮喘F禁忌症F活动性溃疡病F有出血倾向者F妊娠期妇女F慎用F既往消化性溃疡史、支

5、气管哮喘、过敏体质 作用机理：(1)(1)抑制抑制ADPADP介导的血小板聚集介导的血小板聚集(2)(2)干扰纤维蛋白原与干扰纤维蛋白原与IIb/IIIaIIb/IIIa受体的结合，但不影响受体受体的结合，但不影响受体(3)(3)减少血小板粘附和释放活性物质减少血小板粘附和释放活性物质 第2代ADP受体拮抗剂：氯吡格雷(玻利维，泰嘉)与Ticlopidine 相比较有以下优点： 作用强：CAPRIE 研究结果氯吡格雷降低血管性事件优于ASA，总事件发生率相对减少8.7% (P = 0.045)。Clopidogrel 75mg/d 的疗效相当于Ticlid 500 mg/d。 起效快：服药后9

6、0-120分钟起作用可抑制65 % 75 % ADP 诱导的血小板聚集率，而Ticlid 服药后3 7天起效，8 11天抑制90 % ADP 诱导的血小板聚集率。故急诊介入患者常术前一次嚼服300mg氯吡格雷。 骨髓抑制作用轻微，很少引起白细胞减少。 第2代ADP受体拮抗剂：氯吡格雷(玻利维，泰嘉) 价格昂贵是其缺点； 目前多用于支架术患者，支架术前300mg顿服，术后75mg，qd 至少服用3个月； 对不能耐受阿司匹林的患者，如经济条件许可，也可考虑应用。 纤维蛋白原GP IIb/IIIa受体GP IIb/IIIa受体拮抗剂 GPb/a 受体拮抗剂代表药物：abciximab、eptifib

7、atide、lamifiban and tirofiban 作用最强的血小板抑制剂； 对保守和介入治疗的ACS均有益，每治疗100例病人，可预防2-3个事件（死亡或心肌梗死）发生，中止治疗后，获益持续存在。PTCA病人获益最大，多个大宗前瞻性随机对比研究结果证实了GPb / a受体拮抗剂在ACS介入治疗中应用可显著降低30天的死亡、心梗和再次血运重建术的发生率，对标准治疗无效的顽固心绞痛病人也能在药物治疗期降低事件率。 本类药特别适用于UA高危病人(多为复杂病变)、NQMI及PTCA加支架术后的常规预防用药(减少急性、亚急性血栓形成，改善预后)，但目前不主张其代替标准的肝素与阿司匹林治疗。尤其

8、考虑到价格因素，在我国后者更为适宜。F通过抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP水平升高，从而抑制血小板聚集。代表药物为潘生丁(25mg/片)；F潘生丁抑制血小板聚集作用弱于阿司匹林，但抗血小板粘附作用则更强；F临床上当患者需长期服用抗血小板药而不能服用阿司匹林者，可考虑应用。常用量：5075mg，tid。但目前由于其它抗血小板制剂的推出，该药应用逐渐减少。F其它：前列腺素(凯时) 直接干扰凝血因子的药物 抑制凝血机制效应迅速 代表药物：肝素、低分子肝素、水蛭素 抑制凝血因子在体内合成的药物 抑制凝血机制效应缓慢 代表药物：华法令、双香豆素FactorVIIFactorXa凝血酶原凝血酶(II)纤维

9、蛋白原纤维蛋白促进：n 组织因子n 粘附分子n 平滑肌细胞n 白细胞活化n 血小板聚集n 释放反应凝血酶在血栓形成中起重要的核心作用l血小板聚集强诱导剂l使纤维蛋白原变成纤维蛋白l凝血过程初期形成的初始凝血酶是因子5，8激活的唯一先决条件间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制剂：水蛭素直接凝血酶抑制剂：水蛭素 肝素(依赖AT III的凝血酶抑制剂)：通过与抗凝血酶III(AT III)形成复合物，改变其构象，加速对凝血酶和Xa因子的灭活，其次为12，11，9因子的灭活 肝素灭活凝血酶、9、11因子的过程，需肝素同时结合到ATIII和凝血酶，这要求肝素

10、含长链糖基(分子量大约在5000D以上)；灭活Xa时，肝素只需和ATIII结合，无需同时和Xa结合。 肝素应用的缺点 生物利用度差 对与血块纤维蛋白结合的凝血酶无抑制作用 依赖于抗凝血酶 III而发挥作用 疗效变异度大 需频繁监测 aPTT 停药后的反跳现象 有致血小板减少的危险(免疫机制介导) 肝素过量引起严重出血的处理 给予鱼精蛋白，1mg中和肝素100U。在体内由于肝素代谢迅速，肝素注射后间隔时间愈长，所需鱼精蛋白的量愈小。如肝素注射后30min，0.5mg鱼精蛋白就可中和100U肝素。一般使用鱼精蛋白1溶液，每次剂量不超过50mg，缓慢静脉注射(约需10min注射完毕) 低分子肝素(L

11、MWH)分子量低，具有生物利用度高( 90 %)、对抗 Xa 因子作用强、使用方便、无需监测凝血指标等优点。 经多个随机对照研究结果均证明LMWH 与ASA合用可降低不稳定心绞痛的心梗发生率和死亡率，优于或等效于普通肝素。已被用于急性冠脉综合征的基础治疗。肝素低分子肝素分子量3000-30000D,平均 15000D1000-10000D，平均为 4000-5000D生物利用度30%90%血浆半衰期个体差异大，平均 60min2-6h（带负电荷不及肝素强，与血浆内各种肝素结合蛋白的亲和力较低）对血小板功能影响较大， （变分子量组分对血小板影响较大）小监测与否需要监测不需要抗 Xa：抗1：12：

12、1-4：1抗凝剂量不易掌握，个体差异易掌握，个体差异小抗凝作用肝素LWMH抗血栓作用肝素65岁，有高危因素者主张用； 慢性心瓣膜病：体循环动脉栓塞发病率高，尤以二尖瓣狭窄多见，其次是二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变很少发生。二尖瓣病变下列情况之一者，应长期口服华法令(1)心房颤动，慢性或阵发性；(2)窦律伴巨大心房(左房内径55mm)；(3)心衰；(4)有过体循环栓塞史；二尖瓣脱垂服阿司匹林仍反复发作脑缺血者，应加用华法令。二尖瓣钙化无需抗凝(伴房颤除外)。 华法令： 房颤转复窦律前后：对风心二尖瓣病变、人工心脏瓣膜置换者、甲亢性心脏病、心肌病等并发房颤(持续48h以上)复律前3周和复律后4周应采

13、用华法令； 肺栓塞：肝素后的维持治疗； AMI并发心室附壁血栓：36个月； 扩心病并发心衰及长期卧床者：长期服用。 华法令： 人工心脏瓣膜：体循环栓塞发生率明显增加，最常见为脑卒中。机械瓣危险大于生物瓣，二尖瓣大于主动脉瓣，伴发房颤者发生率更高； 机械瓣置换者应长期甚至终生服用华法令维持INR 34.5，如仍有栓塞，加用阿司匹林150mg/天或潘生丁400mg/天，可增加华法令疗效，而不明显增加出血危险性； 二尖瓣生物瓣患者维持INR 23，疗程3个月； 主动脉瓣生物瓣患者不需抗凝剂，可服阿司匹林； 生物瓣如并发房颤、左房血栓及/或体循环栓塞史者，均应长期服用抗凝剂。 口服抗凝药物必须在血液监

14、测下合理应用，细心调整，剂量完全按照国际标准化比值(INR)调整。观察发现，INR小于2.0时，缺血性脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法林几乎无效；多数情况下应该维持目标INR于2.5(2.03.0)；如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。 华法令起始剂量一般从每日3mg开始，用药前测定INR，服药第三天复查，根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第一周至少查2次INR。达到目标值并稳定后(连续两次在治疗范围)，每12周查一次，逐渐过渡到每月检查INR一次， 但不宜超过一个月。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。 增强其抗凝作用增强其抗凝作用

15、 如阿司匹林、肝素、消炎痛、甲腈咪呱、磺胺药、多种抗生素如甲硝唑、二三代头孢菌素、胺碘酮、心律平 减弱抗凝作用减弱抗凝作用 利尿剂、利福平、Vit K、雌激素、口服避孕药 副作用副作用 主要为出血 少数可有皮肤坏死，常在抗凝后38天出现； 致畸胎作用 并发出血的处理并发出血的处理 根据情况，减少或停用华法令，VitK110mg，iH或静推，必要时输以全血、血浆等。 纤溶系统 t-PA U-PAPAI-1PAI-2 纤溶酶原 纤溶酶 2抗纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 (FDP)t-PA 组织型纤溶酶原激活剂U-PA 尿激酶型纤溶酶原激活物PAI 纤溶酶原激活物抑制剂 AMI 持续胸痛半小时

16、，硝酸甘油无效 相邻两个或更多导联ST抬高，肢导0.1mv, 胸导0.2mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析） 发病12小时内 年龄75岁 肺动脉栓塞(2周以内) 大块肺栓塞(猝死、急性肺心病、右心衰) 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者溶栓剂种类及用法溶栓剂种类及用法 尿激酶 (UK) AMI：150万U 30分钟静脉滴入，开通率66% 12h后皮下低分子肝素 0.40.6ml，iH， q12h，或肝素7500U，iH，q12h5天 肺栓塞：20000U/kg/2h静滴。 链激酶 (SK) 150万U 60分钟静脉滴入溶栓剂种类及用法溶栓剂种类及用法 重

17、组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) AMI：用rt-PA前先静注肝素5000U；rt-PA先静推8mg，余下42mg泵入28ml/h，1.5h后泵完；rt-PA泵完后肝素化48h (肝素1000U/h，维持aPTT在正常的1.52.5倍)；48h后 皮下低分子肝素 0.40.6ml，iH，q12h，或肝素7500U，iH，q12h5天 肺栓塞： rt-PA 50100mg/2h，静滴，溶栓结束后继以常规肝素和华法令治疗。要点浏览要点浏览 阿司匹林阿司匹林疗效确切、经济，目前已成为冠心病、缺疗效确切、经济，目前已成为冠心病、缺血性脑血管病的必备药，常用剂量血性脑血管病的必备药，常用剂量757

18、5150mg150mg，AMIAMI初始治疗初始治疗300mg/300mg/天；天； 抵克力得抵克力得效果优于阿司匹林，但价格贵，副作用较效果优于阿司匹林，但价格贵，副作用较多，目前用于支架术患者及不能耐受阿司匹林者；多，目前用于支架术患者及不能耐受阿司匹林者；氯吡格雷氯吡格雷相比抵克力得有优势，疗效确切，目前已相比抵克力得有优势，疗效确切，目前已成为支架术后常规用药，但价格昂贵。成为支架术后常规用药，但价格昂贵。 潘生丁潘生丁作用较弱，用于需长期服用抗血小板制剂但作用较弱，用于需长期服用抗血小板制剂但不能耐受阿司匹林者；不能耐受阿司匹林者； IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗

19、剂抗血小板作用最强，介入治疗抗血小板作用最强，介入治疗应用效果好，但价格昂贵，在我国尚难推广；应用效果好，但价格昂贵，在我国尚难推广；要点浏览要点浏览 肝素肝素效果确切，价格便宜，目前常用于效果确切，价格便宜，目前常用于UAUA、AMIAMI、肺栓塞患者，静脉应用需监测肺栓塞患者，静脉应用需监测APTTAPTT为其缺点，也可为其缺点，也可皮下注射，但吸收较差；皮下注射，但吸收较差； 低分子肝素低分子肝素效果等同或略优于肝素，使用方便，无效果等同或略优于肝素，使用方便，无需血液监测，商品名克赛、速碧林，但价格贵为其需血液监测，商品名克赛、速碧林，但价格贵为其缺点；缺点； 水蛭素水蛭素效果好，但目

20、前以研究为主，临床尚未推广；效果好，但目前以研究为主，临床尚未推广； 华法令华法令适用于各种慢性血栓栓塞症的防治，效果确适用于各种慢性血栓栓塞症的防治，效果确切，应注意监测切，应注意监测INRINR； 溶栓剂目前我国常用溶栓剂目前我国常用rt-PArt-PA和和尿激酶尿激酶，前者价格贵，前者价格贵，但效果好，出血副作用少；后者效果差一些，但价但效果好，出血副作用少；后者效果差一些，但价格便宜。其应用方法、剂量已基本规范。格便宜。其应用方法、剂量已基本规范。硝酸酯类硝酸酯类 硝酸酯类药物作用机理： 在血管平滑肌细胞转化为NO，达到扩张血管的作用 硝酸酯类药理作用： 较小剂量的硝酸甘油即可扩张静脉

21、系统，减少回心血流量降低室壁张力，从而减少心肌耗氧量； 扩张大的冠状动脉包括扩张已有狭窄病变的冠状动脉，使前向血流增加； 当冠状动脉呈严重狭窄90时(特别是同心性病变)，硝酸甘油主要通过扩张侧支血管使缺血区血流增加； 具有较强的缓解冠状动脉痉挛的作用。 硝酸酯类药物 速效类：硝酸甘油、硝酸甘油口腔喷雾剂、消心痛口腔喷雾剂等。 硝酸甘油舌下含通常12分起效，45分达峰浓度，30分后作用消失。 (进口)心绞痛发作时一般含硝酸甘油1片(对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片),若无效，可在35 min之内追加1次，连续3片仍无效，应予镇痛剂及静脉用硝酸酯类药物； 喷雾剂型与硝酸甘油

22、相比，起效更快，一般30秒起效，34分达峰浓度，作用亦可持续30分。喷雾剂型除起效快的优点外，调节使用的剂量更方便，同时更适合有口腔干燥的患者及年老体弱、视力不佳取药不方便的患者；(保欣宁) 消心痛亦可口含使用，12分起效，6分达峰浓度，作用持续12小时。 硝酸酯类药物 中效类：消心痛和5-单硝酸山梨醇酯 消心痛生物利用度较低(3040)，口服后30分起效，作用可持续46小时，由于该药生物利用度较低故小剂量(每次10mg)使用相当于安慰剂，有效使用剂量为1040mg/次。 5-单硝酸山梨醇酯生物利用度为100，口服后60分起效，作用可持续68小时，使用剂量为每次2040mg(鲁南欣康) 硝酸酯

23、类药物 长效类： 硝酸甘油贴片：优点：长时间内预防发作；长期用于慢性CHF；应用方便；避免了口服药物的肝脏首过效应。但易产生耐药性，故可以贴12h后去掉，如夜间发作心绞痛或阵发性呼吸困难，于晚8点使用贴片，清晨8时去掉。 5-单硝酸山梨醇酪缓释制剂(艾司莫、德脉宁) 静脉用制剂： 硝酸甘油：5mg/支，一般5mg加入5%GS 250ml中静点，8滴/分开始(约合10ug/min)，每510min增加一次剂量，直到病人症状缓解或血压下降10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg 。一般不超过100ug/min为宜。一旦患者出现头痛或血压降低(SBP0.240.24秒；秒； 严重周围血管

24、疾病，如间歇性跛行、皮肤坏死严重周围血管疾病，如间歇性跛行、皮肤坏死相对禁忌证 慢阻肺不伴有支气管哮喘；慢阻肺不伴有支气管哮喘； 慢性充血性心力衰竭，心功能慢性充血性心力衰竭，心功能IVIV级；级； P-RP-R间期轻度延长；间期轻度延长； 变异性心绞痛；变异性心绞痛； 嗜铬细胞瘤引起的高血压，应先使用嗜铬细胞瘤引起的高血压，应先使用 受体受体阻滞剂阻滞阻滞剂阻滞受体后，再使用受体后，再使用受体阻滞剂受体阻滞剂 轻度周围血管疾患，如四肢发凉、雷诺现象，轻度周围血管疾患，如四肢发凉、雷诺现象，尽量选用具有扩血管作用的尽量选用具有扩血管作用的受体阻滞剂受体阻滞剂 使用胰岛素或口服降糖药的糖尿病患者

25、。使用胰岛素或口服降糖药的糖尿病患者。常用常用受体阻滞剂剂量和用法受体阻滞剂剂量和用法 倍它乐克 25mg/片；50 mg/片。常用剂量为12.550 mg，每日2次。 静脉用药(舒梦)：5mg/支， 5mg，入壶，可重复3次。 氨酰心安： 25mg/片。常用剂量为6.2525 mg，每日2次 康可(比索洛尔)：5mg/片。常用剂量为510 mg，每日1次 卡维地络： 25mg/片。常用剂量为6.2525 mg，每日2次常用常用受体阻滞剂剂量和用法受体阻滞剂剂量和用法 受体阻滞剂个体差异很大，临床一般从小受体阻滞剂个体差异很大，临床一般从小剂量开始，开始每次服剂量开始，开始每次服1/8片或片或

26、1/4片，根据片，根据临床表现及心率的变化，不断调整剂量。临床表现及心率的变化，不断调整剂量。心心率是反映率是反映受体阻滞的重要指标之一受体阻滞的重要指标之一。 例如：一例高血压患者服用例如：一例高血压患者服用受体阻滞剂后受体阻滞剂后血压未达到目标水平血压未达到目标水平 静息状态心率静息状态心率80次次/分分未充分阻滞未充分阻滞加量加量 静息状态心率静息状态心率5060次次/分分已充分阻滞已充分阻滞效果不佳效果不佳换药换药受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 充血性心力衰竭 作用机理 拮抗儿茶酚胺毒性，保护心肌； 提高室颤阈，降低猝死率； 使下调-受体恢复正常； 减慢心率，改善心脏做功 病

27、例选择 轻中度收缩功能不全性心衰(心功能IIIII级)，无明确禁忌症均可考虑使用； 疾病、年龄与疗效无明显相关性； 心功能I级服受体阻滞剂无益，心功能IV服受体阻滞剂风险太大，不推荐使用。 50403020100左室射血分数 40%受体阻滞剂 安慰剂BHATJACC 1990;16:1327受体阻滞剂生存率受体阻滞剂治疗CHF临床试验的荟萃分析 总结20项以上有安慰剂对照的试验,病人总数10000例以上,入选病例收缩功能障碍(LVEF3545),已用利尿剂或ACEI(或不用)；经验为：长期应用受体阻滞剂可减轻患者症状,改善临床状态,并降低死亡住院的危险,而且受体阻滞剂的益处见于已用ACEI的病

28、人,因此二者联用可能更好受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 充血性心力衰竭 使用方法 CHF入院后先予标准三联治疗，病情稳定后再考虑应用； 使用原则“start low, go slow”，即小剂量开始，缓慢增加剂量； 一般24周倍增1次剂量，812周增至常规剂量或低于常规剂量，以患者耐受为度； 治疗效应在23个月后方能充分显示； 加强监护，注意病情变化受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 充血性心力衰竭 注意三种副作用: 体液潴留，可能在开始服用的1月内心衰加重，血流动力学恶化，加利尿剂可缓解； 低血压：无症状性低血压不需停药，将ACEI、 阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应;

29、 心动过缓50次/分或出现2度以上AVB应减量或停用。 、 受体阻滞剂卡维地洛 根据根据4项美国多中心研究进行的荟项美国多中心研究进行的荟萃分析发现卡维地洛可萃分析发现卡维地洛可降低降低CHF死亡死亡危险危险65(p0.001),而卡维地洛试验而卡维地洛试验提前终止。从而提前终止。从而被美国被美国FDA批准用于批准用于CHF的第一个的第一个受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 急性心肌梗死 作用机理 减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，达到限制和缩小梗塞范围的作用； 对抗儿茶酚胺的过度释放，降低室颤阈而降低AMI的病死率。 通过减慢心率、增加舒张充

30、盈时间来增加或维持冠脉血流； 降低肾上腺素对血压、心肌收缩力和血小板活性的作用来减少斑块破裂的危险。 第一次国际心肌梗塞生存研究（ISIS-1）证明，即刻静脉给予阿替洛尔5mg10mg，继以100mgd口服，可降低AMI 7d死亡率（从4.3降至3.7）。每千例受治者可挽救6条生命。 另外一项大型临床试验(3837例病人，其中1249例为6069岁)，在发病后521天口服普萘洛尔，结果老年组病死率下降33.7，而3059岁者仅下降18.7。说明受体阻滞剂能使老年AMI患者获得更大效益。 受体阻滞剂受体阻滞剂 1991年TIMI- B大规模前瞻性研究，入选病人1434例(均为AMI后rt-PA溶

31、栓者)，其中720例为即刻给阻滞剂组(溶栓后2 h分3次静脉推注15 mg 倍它乐克,每次间隔 2 min，之后于第一天服倍它乐克 100 mg,分2次，从第二天起200 mg/日分2次服)，714例为延迟给药组(溶栓后第6天予倍它乐克 100 mg/日，分2次服，之后200 mg/日分2次服)。 受体阻滞剂受体阻滞剂 结果看到，尽管2组患者出院时静息左室EF值和室壁节段运动无统计学差异，但即刻给药组和延迟给药组再梗塞率分别为2.1%和5.1%，再发胸痛分别为18.8%和24.1%，且即刻给药组无死亡，延迟给药组死亡7例(P0.05)。说明溶栓后尽早予阻滞剂治疗是安全的，并可降低第一周内的再梗

32、塞率。TIMI-经过2年多的观察在1993年得出可降低25%远期死亡率的结论。 受体阻滞剂受体阻滞剂 1997年，英国学者通过对76个有关阻滞剂影响心梗死亡率的随机对照试验进行荟萃分析，旨在评价阻滞剂的四个特性，即1选择性、内源性拟交感活性、脂溶性及膜稳定性之间的关系，结果认为有1选择性和脂溶性、无内源性拟交感活性和膜稳定性者能更有效地降低1周死亡率、远期死亡率及再梗塞率。提示具有最佳辅助特性组合的美托洛尔效果最佳。 受体阻滞剂受体阻滞剂 病例选择及使用方法 AMI急性期：无论是否溶栓，在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用，特别是前壁心梗病人，有反射性心动过速或收缩期高血压或有持续或反复出现的

33、胸痛、房颤伴快速心室率或血清酶再次升高提示心肌复发性损伤时。 先静脉予美托洛尔(舒梦)5mg次，间隔5分钟后可再给予12次，注意心率血压变化。静脉半小时后可开始口服，以倍它乐克未宜。 受体阻滞剂受体阻滞剂 病例选择及使用方法 对于下壁心梗，容易出现传导阻滞，一般不宜早期应用。 心肌梗死后患者如果耐受性良好，疗程应至少持续23年，或更长。尤以高危患者受益大。 注：心梗后出现心衰、UA及复杂性室性心律失常之一者为高危；中低危患者无以上并发症，根据运动实验结果是否阳性来鉴别。 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 心肌缺血 作用机理 减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来

34、减少心肌耗氧量； 通过减慢心率、延长舒张期来增加冠状动脉灌注； 病例选择 劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛 卧位性心绞痛 无症状心肌缺血 变异性心绞痛 受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 高血压 作用机理 抑制中枢神经系统； 抑制去甲肾上腺素释放； 抑制肾素释放； 降低心排血量。 高血压病例选择 高血压合并心绞痛 高血压合并某些心律失常(房颤、室早) 心梗后患者合并高血压 高血压合并左室舒张功能不全 高血压伴有高动力循环状态注意！怀疑嗜铬细胞瘤：不宜用。如需用阻滞剂，应先用阻滞剂阻滞剂 受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用受体阻

35、滞剂的临床应用 心律失常 作用机理 降低窦房结和异位起搏点的自律性； 减慢房室结传导； 提高室颤阈值； 长期给药及缺血状态下可延长希浦系统及心室肌组织的不应期。 对以下原因引起的快速性心律失常显效 运动 心肌缺血 洋地黄中毒 儿茶酚胺水平增高(如甲亢、嗜铬细胞瘤) 受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂 阻滞剂可适应于： 室上性窦速房早、室上速的预防Af心室率的控制，尤其是活动后心室率的控制可试用于反复发作房室结折返或房室折返室上速、用异搏定、心律平效不好者受体阻滞剂 阻滞剂可适应于： 室性MI后频发复杂的VP或非持续性VT，阻断剂可减少这些患者的猝死和再梗塞，改善患者的预后；先天

36、性长QT综合征的尖端扭转性VT，阻断剂是唯一有效的药物，应使用患者可耐受的最大剂量，以预防猝死；二尖瓣脱垂合并的室性心律失常；运动或滴注异丙基肾上腺素诱发的部分右室流出道VT(右束支阻滞、电轴右偏)；心脏正常的良性VP。受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 其它适应症 肥厚性心肌病 血管抑制性晕厥 家族性QT间期延长综合征 主动脉夹层 二尖瓣脱垂 受体高敏综合征 法鲁四联征要点浏览要点浏览 “选择性选择性”、“脂溶性脂溶性” ； 心梗时强调及早应用；二级预防疗效确切，心梗时强调及早应用；二级预防疗效确切，以倍它乐克常用；以倍它乐克常用； 心衰中的应用心衰中的应用治疗概念的大转变，卡维治疗概

37、念的大转变，卡维地络效果可靠；地络效果可靠； 高血压、心肌缺血、心律失常高血压、心肌缺血、心律失常 其它适应症其它适应症 剂量个体化，小量开始，逐渐递增；剂量个体化，小量开始，逐渐递增； 心率是反映心率是反映受体阻滞的重要指标之一受体阻滞的重要指标之一 禁忌症禁忌症钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 钙离子第二信使 心肌收缩 血管平滑肌收缩 心率增快 传导加速 钙拮抗剂负性肌力和扩血管作用 组织选择性 由此引起的血流动力学改变心脏选择性心脏选择性血管选择性血管选择性维维拉拉帕帕米米硫硫氮氮卓卓酮酮硝硝苯苯地地平平常用钙拮抗剂 硝苯地平缓释片：硝苯地平缓释片：10mg/片片 硝苯地平控释片硝苯地平控释片(

38、拜心同拜心同)：30mg/片片 尼群地平：尼群地平：10mg/片片 尼莫地平：尼莫地平：20mg/片片 氨氯地平氨氯地平(络活喜络活喜)：5mg/片片 菲洛地平菲洛地平(波依定波依定)： 5mg/片片 硫氮卓酮硫氮卓酮(合心爽合心爽)：30mg/片片 异搏定：异搏定：80mg/片片 西比灵：西比灵：5mg/片片钙拮抗剂 副作用 显著的低血压显著的低血压 冠脉窃血冠脉窃血 心肌收缩力降低心肌收缩力降低 反射性交感神经活性增高反射性交感神经活性增高 传导障碍传导障碍 其它：头痛、头晕、面红、心悸、踝部水肿其它：头痛、头晕、面红、心悸、踝部水肿钙拮抗剂 致癌？ 胃肠道出血？ 心脑血管事件增加？钙拮抗

39、剂 高血压 一线用药一线用药 副作用轻微副作用轻微 对脂质、血糖、尿酸及电解质代谢均无不利影响对脂质、血糖、尿酸及电解质代谢均无不利影响 特别适用于低肾素、盐敏感的高血压患者；特别适用于低肾素、盐敏感的高血压患者； 对伴有慢阻肺、周围血管疾病、心绞痛患者尤为适宜对伴有慢阻肺、周围血管疾病、心绞痛患者尤为适宜 以中长效二氢吡啶类为宜以中长效二氢吡啶类为宜钙拮抗剂 常用剂量常用剂量 硝苯地平缓释片：硝苯地平缓释片：1020mg，bid或或tid 尼群地平：尼群地平：1020mg， bid或或tid 络活喜：络活喜：2.510mg，qd 拜心同：拜心同：3060mg，qd钙拮抗剂 冠心病 变异性心绞痛首选变异性心绞痛首选 心绞痛合并高血压心绞痛合并高血压 已经使用足量硝酸酯类和已经使用足量硝酸酯类和-受体阻滞剂或对其不能耐受的心绞痛病人受体阻滞剂或对其不能耐受的心绞痛病人钙拮抗剂 冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 速效硝苯地平不宜使用！速效硝苯地平不宜使用！ 无左心衰竭临床表现的非无左心衰竭临床表现的非Q波波AMI患者患者 AMI后频发梗死后心绞痛者后频发梗死后心绞痛者 AMI并发心房颤动伴快速心室率，无明显心衰者，可使用静脉合并发心房颤动伴快速心室率，无明显心衰者，可使用静脉合心爽地尔硫卓心爽地尔硫卓 对对受体阻滞剂禁忌的患者受体阻滞剂禁忌的患