上消化道出血

1、上消化道出血蔡邱嫦蔡邱嫦上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道出血根据出血量血。上消化道出血根据出血量和速度分为慢性隐形出血、慢和速度分为慢性隐形出血、慢性显性出血和急性出血。性显性出血和急性出血。一、定义一、定义上消化道大量上消化道大量出血出血：一般指一般指数小时内失血数小时内失血量超过量超过1000ml或占循环血容

2、或占循环血容量量20。主要。主要临床表现为呕临床表现为呕血和血和(或或)黑便，黑便，常伴血容量减常伴血容量减少而引起周围少而引起周围循环衰竭，严循环衰竭，严重者导致出血重者导致出血性休克而危及性休克而危及生命生命,是常见的是常见的临床急症。临床急症。 二、病因二、病因1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病2.门静脉高压门静脉高压3.上胃肠道邻近器上胃肠道邻近器官或组织的疾病官或组织的疾病4.全身性疾病全身性疾病1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病:（1）食管疾病和损伤）食管疾病和损伤 反流性食管炎、食管癌、反流性食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性食管溃疡；各种物理性和化学性的损伤。和化学性的损伤。（2）胃、十

3、二指肠疾）胃、十二指肠疾病和损失病和损失 消化性溃疡、消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。癌、胃手术后的病变等。（3）空肠疾病）空肠疾病 胃肠胃肠吻合术后空肠溃疡、空吻合术后空肠溃疡、空肠克罗恩病。肠克罗恩病。2.门静脉高压门静脉高压 3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血）胆道出血 胆囊或胆胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝动脉瘤破人胆道。

4、（2）胰腺疾病）胰腺疾病 如胰如胰腺癌、急性胰腺炎并发腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。脓肿破溃入十二指肠。（3）其他）其他 胸或腹主胸或腹主动脉瘤、肝或脾动脉瘤动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。破入食管。4.全身性疾病全身性疾病（1）血液病）血液病 白血病、白血病、ITP、血友病、血友病、DIC等。等。（2）尿毒症）尿毒症 急慢性肾功能衰急慢性肾功能衰竭末期。竭末期。（3）血管性疾病）血管性疾病 动脉粥样硬动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。化、过敏性紫癜等。（4）风湿性疾病）风湿性疾病 结节性多动结节性多动脉炎、脉炎

5、、SLE等。等。（5）应激相关胃黏膜损失）应激相关胃黏膜损失 严严重感染、休克、创伤、手术、重感染、休克、创伤、手术、精神刺激等引起的应激状态。精神刺激等引起的应激状态。可引起大出血。可引起大出血。（6）急性感染性疾病）急性感染性疾病 肾病综肾病综合征出血热、钩端螺旋体病、合征出血热、钩端螺旋体病、爆发型肝炎爆发型肝炎等。等。三、临床表现三、临床表现上消化道出血的临床上消化道出血的临床表现取决于出血病变表现取决于出血病变的性质、部位、失血的性质、部位、失血量与速度，并与病人量与速度，并与病人的年龄、出血前的全的年龄、出血前的全身状态如有无贫血及身状态如有无贫血及心、肝、肾功能有关。心、肝、肾功

6、能有关。1、呕血与黑便、呕血与黑便呕血与黑便是上消化呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑幽门以上出血常有黑便和呕血，幽门以下便和呕血，幽门以下出血常为黑便。出血常为黑便。出血量少而速度慢出血量少而速度慢可仅见黑便可仅见黑便出血量大而速度快出血量大而速度快可因血液反流入胃引可因血液反流入胃引起呕血。起呕血。2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3、贫血及血象变化、贫血及血象变化（1）患者可出现面色）患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。液体平

7、衡状态因素。（2）出血早期血）出血早期血象检查无变化；象检查无变化；34小时后组织液小时后组织液渗入血管内使血液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。稀释才出现贫血。（3）出血）出血24小时小时内网织红细胞即见内网织红细胞即见增高，出血停止后增高，出血停止后逐渐降至正常，如逐渐降至正常，如出血不止可持续升出血不止可持续升高。高。4.氮质血症氮质血症（1）肠性氮质血症）肠性氮质血症 肠肠道中血液的蛋白质消化道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。肠性氮质血症。（2）周围循环衰）周围循环衰竭竭 周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和

8、肾小致肾血流量和肾小球滤过率下降。球滤过率下降。（3）肾功能衰竭）肾功能衰竭 休克时间过长导致休克时间过长导致肾功能衰竭。肾功能衰竭。5.发热发热大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在24小时内出现发小时内出现发热，热， 一般不超过一般不超过38.5C，持续，持续35天。原天。原因可能为：因可能为：（1）循环血容量减少，急性周围循环衰）循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。竭，导致体温调节中枢功能障碍。（2）失血性贫血）失血性贫血（3）其他）其他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。（1）实验室检查）实验室检查 测定测定红细胞、白细胞和血小红细胞、白细胞和血小板计数

9、。血红蛋白浓度、板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。疗效果及协助病因诊断。（2）内镜检查）内镜检查 出血后出血后24-48小时内紧急内镜检小时内紧急内镜检查，可以直查，可以直 接观察出血接观察出血部位获得病因诊断，同部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治时对出血灶进行止血治疗。疗。（3）X线钡剂检查线钡剂检查 对对明确病因亦有价值。目明确病因亦有价值。目前主张检查宜在出血停前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天止且病情基本稳

10、定数天后进行。后进行。（4）其他方法）其他方法 同位素同位素扫描检查、选择性腹腔扫描检查、选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造动脉、肠系膜上动脉造影、吞线试验影、吞线试验四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 食道静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡 胃溃疡 Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌五、诊断要点五、诊断要点根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断。但需注意：多能明确诊断。但需注意：（1）鉴别口鼻咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑）鉴别口鼻咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便便（2）呕血与咯血的鉴别。）呕血与咯血的鉴

11、别。（3）上消化道出血与下消化道出血的鉴别）上消化道出血与下消化道出血的鉴别（4）排除进食引起的粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂）排除进食引起的粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂和某些和某些 中药和进食禽畜血液。中药和进食禽畜血液。（5）及早发现出血）及早发现出血 1、建立上消化道出血的诊断、建立上消化道出血的诊断 (1)消化性消化性溃疡溃疡(2)急性胃急性胃黏膜损伤黏膜损伤(3)食管胃食管胃底静脉曲底静脉曲张破裂出张破裂出血血(4)胃癌胃癌2 2、出血病因的诊断、出血病因的诊断六、治疗六、治疗采取积极措施，补充血容采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；

12、预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。积极的病因诊断和治疗。补充血容量补充血容量 止血止血（1）药物止血治疗）药物止血治疗 （2）三腔或四腔气囊管压迫止血）三腔或四腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血）内镜直视下止血3.手术治疗手术治疗 七、护理评估七、护理评估1.病史评估病史评估（1）病史）病史 详细询问呕血或详细询问呕血或(和和)黑便的诱因、发生时间、次数、量黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。及性状，以便估计出血量和速度。（2）出血病因的评估）出血病因的评估 （3）出血量的评估）出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量

13、大便隐血阳性提示出血量5ml/d；黑粪；黑粪-出出血量血量50-70ml以上。胃内积血量达以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血；不超过时可致呕血；不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。周围循环衰竭的表现。2.身体评估身体评估（1）生命体征）生命体征 对心率、对心率、心律、脉搏、血压、呼心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必吸、体温等的监测。必要时心电监护。要时心电监护。（2）精神和意识状）精神和意识状态态 有无精神疲倦、有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。头

14、晕甚至晕厥。（3）皮肤和甲床色）皮肤和甲床色泽泽 皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。情况，尿量多少等。3.实验室及其他检查要点实验室及其他检查要点4.心理社会资料心理社会资料（1）患者及其亲属对疾）患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断、病的认识程度，对诊断、预后的反应，对治疗的要预后的反应，对治疗的要求。求。 （2）有无紧张、恐）有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反病或全身性疾病致反复出血者，有无对治复出血者，有无对治疗失

15、去信心，不合作。疗失去信心，不合作。 （3）是否有经济支）是否有经济支持持八、护理诊断八、护理诊断1.潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足与出血导致血与出血导致血容量减容量减 少有关少有关2.活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。3.有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。5.知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。6.恐惧恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。九、护理计划及评价九、护理计划及评价1.潜在并发

16、症：潜在并发症：血容量不血容量不足足 病人生命体征正常，病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血没有脱水征。无继续出血的征象。的征象。2.活动无耐力活动无耐力 3.有受伤的危险有受伤的危险 误吸、误吸、窒息、创伤与呕出血液反窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三流入气管或三(四四)腔气囊腔气囊管压迫气管、食管胃底部管压迫气管、食管胃底部受压过久有。受压过久有。十、护理措施十、护理措施1.休息与体位休息与体位（1）少量出血）少量出血者应卧床休息，者应卧床休息，大出血者绝对大出血者绝对卧床休息。卧床休息。（2）平卧位，）平卧位，将下肢略抬高，将下肢略抬高，以保证脑部供以保证脑部供血。血。（3）保持呼吸

17、）保持呼吸道通畅；呕血道通畅；呕血时头偏向一侧，时头偏向一侧，避免误吸。必避免误吸。必要时给予吸氧。要时给予吸氧。（4）重症患者）重症患者应多巡视，并应多巡视，并用床栏加以保用床栏加以保护。护。2.治疗护理治疗护理 （1）建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量）建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。及各种止血治疗。（2）使用升血压药物及控制胰液分泌的药物。）使用升血压药物及控制胰液分泌的药物。（3）输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、）输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。输血过多、过快而引起

18、急性肺水肿，对老年患者尤应注意。（4）血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故）血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。滴注速度宜缓慢。（5）对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果）对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。及不良反应。准备好急救用品、药物。3.心理护理心理护理4.密切观察病情变化密切观察病情变化根据病情一般每根据病情一般每30 min至至1h测测量生命体征一次，量生命体征一次， 准确记录出准确记录出入量，应保持每小时尿量入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血。定期复查血象，监测血尿素氮及血

19、清电解质的变化，尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。进行心电监护。5.三腔气囊管的护理三腔气囊管的护理（1）插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、）插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。气体，备用。（2）协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血）协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔

20、，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。（3）出血停止后，放出囊内气体，继续观察）出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长日为限，继续出血者可适当延长 。5.饮食护理饮食护理（1）食管胃底静脉曲张破裂出）食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。应禁食。（2）少量出血无呕吐者才可进）少量出血无呕吐者才

21、可进温凉、清淡流食。出血停止后渐温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。后改为正常饮食。（3）食管胃底静脉曲张破裂出）食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后血的患者，止血后1-2天渐进高天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。伤曲张静脉而再次出血。6.生活护理生活护理(1)限制活动期间，限制活动期间，协助患者完成个协助患者完成个人日常生活活动，人日常生活活动，如进食、口腔清如