心肺复苏的循证实践

1、v 心肺复苏（心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR）是针是针对心跳呼吸骤停病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救对心跳呼吸骤停病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救技术，它包括人工呼吸的实施，胸外按压建立暂时的人工循技术，它包括人工呼吸的实施，胸外按压建立暂时的人工循环，电除颤恢复心脏自主节律及最终实现脑复苏。环，电除颤恢复心脏自主节律及最终实现脑复苏。v 1960年年Kouwenhoven等发表了第等发表了第1篇有关胸外心脏按压的论篇有关胸外心脏按压的论文，文，1985年美国第四届全美复苏会议对年美国第四届全美复苏会议对CPR标准进行了评估标准进行了

2、评估和修改，从而诞生了心肺脑复苏的标准。和修改，从而诞生了心肺脑复苏的标准。2000年，年，2005年以年以及及2010年，美国心脏学会均对心肺复苏指南进行了修订，力年，美国心脏学会均对心肺复苏指南进行了修订，力求以最新的研究证据对实践提供支持。求以最新的研究证据对实践提供支持。 张先生，张先生，5858岁，因突发胸骨后剧烈疼痛伴大汗，四肢冰岁，因突发胸骨后剧烈疼痛伴大汗，四肢冰冷冷3h3h后来院急诊。体格检查：体温后来院急诊。体格检查：体温36.436.4，脉搏，脉搏5858次次/ /分，心分，心率率1919次次/ /分，血压分，血压80/60mmHg80/60mmHg，神志清楚，急性病容，

3、被动卧，神志清楚，急性病容，被动卧位，口唇发绀。诊疗过程中患者突然出现胸痛难忍，呼吸浅位，口唇发绀。诊疗过程中患者突然出现胸痛难忍，呼吸浅慢，血压慢，血压0/0mmHg0/0mmHg，脉搏触摸不到，心电图结果如，脉搏触摸不到，心电图结果如图所图所示。患示。患者随即意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止。护士立即对张先生者随即意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止。护士立即对张先生实施口对口人工呼吸及胸外心脏按压，除颤，并进行紧急气实施口对口人工呼吸及胸外心脏按压，除颤，并进行紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道并执行给药医嘱。管插管，呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道并执行给药医嘱。2020分钟后患者呼吸心跳恢复

4、。分钟后患者呼吸心跳恢复。共检索到相关的临床实践指南3篇。澳大利亚JBI循证卫生保健数据库Pubmed数据库中国生物医学文献数据库注：注：以下证据主要来自以下证据主要来自v 20102010年美国心脏学会（年美国心脏学会（American Heart American Heart AssociationAssociation，AHAAHA） 心肺复苏与心血管急救心肺复苏与心血管急救（emergency cardiovascular careemergency cardiovascular care，ECCECC）指南）指南v20102010国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议国际心肺复苏及心

5、血管急救指南及治疗建议快速心肺复苏后监测及支持n12导联心电图n再灌注n给氧及通气n体温监控n病因治疗高级生命支持n最小限度地减少胸外心脏按压的间断时间n建立高级人工气道n高级人工气道建立后持续不间断胸外心脏按压n考虑二氧化氮浓度监测n建立IV（静脉）/IO（骨内）通路n考虑使用血管加压素和抗心律不齐的药物n合理纠正病因无反应，无呼吸或仅有间歇叹气样呼吸寻求帮助：激活EMS/复苏小组开始CPR（减少胸外心脏按压的间隔，确保高质量的CPR）评估节律可以电击（VF、无脉性VT）不能电击电击1次快速恢复CPR快速恢复CPR成人基础生命支持流程图 1. 基础生命支持基础生命支持（1）意识判定）意识判定

6、v 检查患者的反应时应快速检查是否没有呼吸检查患者的反应时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息），然后迅速启或不能正常呼吸（仅仅是喘息），然后迅速启动急救系统并找到动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。（或由其他人员寻找）。v 医务人员检查脉搏的时间不应超过医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒。秒。v 非专业施救者应在患者非专业施救者应在患者“没有呼吸或仅仅是没有呼吸或仅仅是喘息喘息”的情况下开始心肺复苏。的情况下开始心肺复苏。（2）CAB步骤步骤v C(circulation) 胸外心脏按压胸外心脏按压方法：方法： 将患者置仰卧位，身体放置于硬的平面上。将患者置仰卧位，身体

7、放置于硬的平面上。 按压部位为胸骨中下按压部位为胸骨中下1/31/3交界处儿童为乳头连线胸骨交界处儿童为乳头连线胸骨处。上身前倾，双肘关节伸直，双臂与患者躯体垂直，处。上身前倾，双肘关节伸直，双臂与患者躯体垂直，双肩在双手正上方。以髋关节为支点，利用上半身的重双肩在双手正上方。以髋关节为支点，利用上半身的重量与腰背肌的力量，垂直向下对患者胸部进行按压。量与腰背肌的力量，垂直向下对患者胸部进行按压。 下压后完全放松，但手不要离开胸壁。下压后完全放松，但手不要离开胸壁。注意事项：注意事项： 按压速率为每分钟按压速率为每分钟至少至少100100次次； 成人按压幅度成人按压幅度至少为至少为5cm 5c

8、m ；婴儿和儿童的按压幅度；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸至少为胸 部前后径的部前后径的1/31/3（婴儿大约为（婴儿大约为4cm4cm，儿童大约为，儿童大约为5cm5cm）；）； 保证每次按压后胸部完全回弹，保证每次按压后胸部完全回弹，按压与放松时间各占按压与放松时间各占50% 50% ； 尽可能尽可能减少胸外按压的中断减少胸外按压的中断； 如有如有2 2人以上参与，则每人以上参与，则每2 2分钟或者每分钟或者每5 5个心肺复苏周期就应个心肺复苏周期就应 该该“强制强制”性地性地更换实施操作者更换实施操作者，换人必须在，换人必须在5 5秒钟秒钟内完成。内完成。v A（airway）开放气道）开

9、放气道方法： “仰头抬颌法仰头抬颌法”（Head Head tiltchintiltchin lift lift） 对怀疑颈椎损伤的患者，应采用对怀疑颈椎损伤的患者，应采用“下颌前推法下颌前推法”(jaw (jaw thrust)thrust)注：注：颈部上抬时以患者唇齿未完全闭合为限，头部颈部上抬时以患者唇齿未完全闭合为限，头部后仰的程度为口角、耳垂的连线与地面垂直。后仰的程度为口角、耳垂的连线与地面垂直。v B（breathing）人工呼吸）人工呼吸方法：方法： 口对口法口对口法 口对鼻法口对鼻法 面罩法面罩法注意事项：注意事项： 每次吹气应持续每次吹气应持续1 1秒，且使胸廓起伏；秒，且

10、使胸廓起伏； 用较少的潮气容积进行人工呼吸，成人口对口人工呼吸，潮用较少的潮气容积进行人工呼吸，成人口对口人工呼吸，潮 气容积约为气容积约为500500600ml(6600ml(67ml/7ml/公斤公斤) ) ，以胸廓上抬为原则。，以胸廓上抬为原则。 除新生儿以外的所有年龄段患者心脏按压与人工呼吸比例为除新生儿以外的所有年龄段患者心脏按压与人工呼吸比例为 30302 2； 尽量减少人工呼吸对心脏按压的干扰。尽量减少人工呼吸对心脏按压的干扰。（3）电除颤（）电除颤（defibrillation）v 使用电除颤的时机使用电除颤的时机：早期除颤v 电除颤仪的选择：电除颤仪的选择： 1 1至至8 8

11、岁儿童：应使用儿科型剂量衰减岁儿童：应使用儿科型剂量衰减AEDAED 婴儿（婴儿（1 1岁以下）：建议使用手动除颤器岁以下）：建议使用手动除颤器v 电极位置：电极位置：前前- -侧侧前前- -后后前前- -左肩胛左肩胛前前- -右肩胛下右肩胛下v电击的次数电击的次数：单次电击之后应立即进行心肺单次电击之后应立即进行心肺复苏而不是连续电击。复苏而不是连续电击。5 5个周期个周期CPRCPR后，后，AEDAED分析分析心脏节律，如有指征则进行另一次电击。心脏节律，如有指征则进行另一次电击。v电击波形及剂量的选择：电击波形及剂量的选择： 不能确定单相波或双相波哪种波形对提高心脏骤停后的不能确定单相波

12、或双相波哪种波形对提高心脏骤停后的ROSCROSC发生率或存活率更好。发生率或存活率更好。 单相波除颤器：首次电击能量应给予单相波除颤器：首次电击能量应给予360J360J 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量，应采取制造尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量，应采取制造商为其对应波形建议的能量剂量（如：商为其对应波形建议的能量剂量（如：120120至至200J200J的首剂量的首剂量）成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤成人、儿童和婴儿基础生命支持关键步骤高级生命支持流程图 2.高级生命支持高级生命支持有效指征：有效指征：v 心跳和颈动脉搏动恢复；心跳和颈动脉搏动恢复；v 面色、口唇、

13、甲床等色泽转红；面色、口唇、甲床等色泽转红；v 出现自主呼吸；出现自主呼吸；v 意识逐渐恢复，出现反射或挣扎；意识逐渐恢复，出现反射或挣扎；v 心电图波形有改变；心电图波形有改变；v 散大的瞳孔开始恢复对光反射。散大的瞳孔开始恢复对光反射。：终止指征：终止指征：病人心搏骤停、呼吸停止，并经心肺复苏病人心搏骤停、呼吸停止，并经心肺复苏30min30min而而现下列情形者，现下列情形者，v 瞳孔散大或固定；瞳孔散大或固定；v 对光反射消失；对光反射消失；v 呼吸仍未恢复；呼吸仍未恢复；v 深反射活动消失。深反射活动消失。：v 按按“文献质量评价要素文献质量评价要素”的原则和要求对来自临的原则和要求

14、对来自临床实践指南、最佳实践证据、系统评价及其他文献床实践指南、最佳实践证据、系统评价及其他文献的证据进行真实性、重要性以及适合性的评价。的证据进行真实性、重要性以及适合性的评价。v新指南的循证评估，由来自新指南的循证评估，由来自2929个国家的个国家的356356名急救名急救专家进行，他们总结了包括：专家进行，他们总结了包括：277277个复苏和心血管急个复苏和心血管急救主题的救主题的411411份科学证据，原始研究证据质量较高，份科学证据，原始研究证据质量较高，因此推荐意见级别较高。因此推荐意见级别较高。注：注：应综合考虑临床情景进行选择和决策。应综合考虑临床情景进行选择和决策。针对该患者

15、所采取的急救措施应包括：针对该患者所采取的急救措施应包括：v立即检查患者颈动脉搏动是否存在，如果颈动脉搏立即检查患者颈动脉搏动是否存在，如果颈动脉搏动已消失，可确定病人已出现心跳、呼吸骤停，需要动已消失，可确定病人已出现心跳、呼吸骤停，需要立即施行立即施行CPRCPR。v 迅速为病人解开领扣，松开领带，身下垫硬板，迅速为病人解开领扣，松开领带，身下垫硬板，施行胸外心脏按压。心脏按压部位为乳头连线中央胸施行胸外心脏按压。心脏按压部位为乳头连线中央胸骨中、下骨中、下1/31/3交界处，按压频率为不低于交界处，按压频率为不低于100100次次/ /分，分，按压幅度为不少于按压幅度为不少于5cm5cm

16、，按压与放松时间各占一半。，按压与放松时间各占一半。v 开放气道，实施口对口人工呼吸，心脏按压与人开放气道，实施口对口人工呼吸，心脏按压与人工呼吸比例工呼吸比例30302 2。v 及时通知有关医生和急救小组，并将急救车（包及时通知有关医生和急救小组，并将急救车（包括除颤仪）推至床旁，连接心电监护仪观察病人是括除颤仪）推至床旁，连接心电监护仪观察病人是否出现无脉搏室性心动过速或心室颤动，一旦出现否出现无脉搏室性心动过速或心室颤动，一旦出现，应尽早采用双相位式除颤器实施电除颤。，应尽早采用双相位式除颤器实施电除颤。v 准备常用的急救药物和施行气管插管的用物等，准备常用的急救药物和施行气管插管的用物

17、等，以利尽早施行高级生命支持。以利尽早施行高级生命支持。v 进行进行CPRCPR过程中，如两人进行心肺复苏，按压和人过程中，如两人进行心肺复苏，按压和人工呼吸者的角色应每工呼吸者的角色应每5 5个周期（约个周期（约2min2min）互换一次；）互换一次；如多人进行心肺复苏，按压人员每如多人进行心肺复苏，按压人员每5 5个周期（约个周期（约2min2min）换一次，更换时间少于）换一次，更换时间少于5s5s。v如需检查心率和脉搏等，应在充分的按压和人工呼如需检查心率和脉搏等，应在充分的按压和人工呼吸后进行，每吸后进行，每2min2min检查一次脉搏，每次检查不超过检查一次脉搏，每次检查不超过10

18、s10s。每。每2min2min检查一次脉搏，每次检查不超过检查一次脉搏，每次检查不超过10s10s。v通过观察病人意识、自主呼吸、心跳和颈动脉搏动通过观察病人意识、自主呼吸、心跳和颈动脉搏动恢复情况、监测呼气末二氧化碳分压、冠脉灌注压、恢复情况、监测呼气末二氧化碳分压、冠脉灌注压、中心静脉血氧饱合度等判断病人中心静脉血氧饱合度等判断病人CPRCPR后呼吸和循环功能后呼吸和循环功能恢复情况。恢复情况。v经心肺复苏经心肺复苏30min30min后，若病人出现瞳孔散大或固定、后，若病人出现瞳孔散大或固定、对光反射消失、呼吸不能恢复和深反射活动消失，可对光反射消失、呼吸不能恢复和深反射活动消失，可确定终止确定终止CPRCPR。附录附录1：所依据的证据分级系统（所依据的证