糖尿病肾脏病

1、糖尿病肾脏病的临床诊断糖尿病肾脏病的临床诊断慢性肾脏病(CKD)的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个月:白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3mg/mmol)尿沉渣异常肾脏受损的标志 肾小管相关病变 (一个或更多) 组织学异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)CKD分期分期肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Su

2、ppl. 2013; 3: 1150.DM和和HT是是CKD发生及进展的最主要的危险因素发生及进展的最主要的危险因素危险因素危险因素易感因素易感因素定义定义对肾脏损害的易感性对肾脏损害的易感性实例实例老年，老年，CKDCKD家族史，肾脏质量下降，家族史，肾脏质量下降，低出生体重，美国少数民族，低收入低出生体重，美国少数民族，低收入DM，HT，自身免疫病，系统感染，自身免疫病，系统感染，泌尿系感染，尿路结石，药物毒性泌尿系感染，尿路结石，药物毒性大量蛋白尿，高血压，大量蛋白尿，高血压，DM血糖控制不佳，吸烟血糖控制不佳，吸烟低透析量，临时血管通路，低血浆白蛋低透析量，临时血管通路，低血浆白蛋白，

3、晚期进入白，晚期进入DM:糖尿病糖尿病HT：高血压：高血压CKD：慢性肾病：慢性肾病 ESRD：终末期肾病：终末期肾病开始因素开始因素直接引起肾脏损害直接引起肾脏损害发病后，引起肾脏损害加重，发病后，引起肾脏损害加重，肾功能下降加速肾功能下降加速进展因素进展因素ESRD使肾衰竭发病率、死亡率增加使肾衰竭发病率、死亡率增加Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141糖尿病：糖尿病：ESRD最常见的病因最常见的病因透析的首要原因其他肾小球肾炎13%700600透析患者数（千人）50040030010%糖尿病50.1%患者数预测95% 可信区间高血压

4、 27%520,240200100243,524281,355r2=99.8%19841988199201996200020042008United States Renal Data System. Annual data report. 2000.关于糖尿病肾脏疾病关于糖尿病肾脏疾病传统概念：糖尿病肾病Diabetic nephropathy，DN2007年K/DOQI指南的新概念：糖尿病肾脏疾病Diabetic kidney disease，DKD糖尿病肾小球病Diabetic glomerulopathy，DGNational Kidney Foundation. KDOQI Clin

5、ical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic KidneyDisease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182糖尿病肾病侧重于病理诊断糖尿病肾病侧重于病理诊断,大致与大致与糖尿病肾小球病糖尿病肾小球病的概念相似的概念相似关于糖尿病肾脏疾病关于糖尿病肾脏疾病DKD 系慢性高血糖所致的肾脏损害系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾病变可累及全肾,包括包括:肾小肾小球、肾小管肾间质、肾血管等球、肾小管肾间质、肾血管等关

6、于糖尿病肾脏疾病关于糖尿病肾脏疾病DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加定义包含了尿白蛋白排泄率增加：(1)微量白蛋白尿微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率(GFR)进行性进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关下降，血压升高和肾衰风险升高相关明确糖尿病是否合并有明确糖尿病是否合并有CKD糖尿病肾脏疾病临床诊断思路糖尿病肾脏疾病临床诊断思路糖尿病合并有糖尿病合并

7、有CKD DKD1.DKD 2.非非DKD（ non-DKD）3.DKD合并合并non-DKD高血糖与高血糖与 CKD 的因果关系的因果关系 1型糖尿病型糖尿病 病程病程 10 年以上年以上 基本可明确基本可明确 2型糖尿病型糖尿病 通过病程确定较困难通过病程确定较困难糖尿病视网膜病变有利于糖尿病视网膜病变有利于DKD的诊断的诊断糖尿病肾脏疾病临床诊断思路糖尿病肾脏疾病临床诊断思路2021/5/7119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-5-12022-5-1Sunday, May 01, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-5-12022-5-12022-5-1

8、5/1/2022 2:19:02 AM11、人总是珍惜为得到。2022-5-12022-5-12022-5-1May-221-May-2212、人乱于心，不宽余请。2022-5-12022-5-12022-5-1Sunday, May 01, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-15/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月1日星期日2022-5-12022-5-12022-5-115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年5月2022-5-12022-5-12022-5-15/1/202216

9、、业余生活要有意义，不要越轨。2022-5-12022-5-1May 1, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1糖尿病肾脏疾病临床诊断思路糖尿病肾脏疾病临床诊断思路合并non-DKD能够肯定高血糖与 CKD的因果关系高血糖为 CKD 的起始病因或排除了non-DKD糖尿病肾脏疾病临床诊断依据糖尿病肾脏疾病临床诊断依据肾脏病理学诊断的支持结节性肾小球硬化肾小球受累分期肾小球受累分期 临床分期、病理分级临床分期、病理分级 糖尿病肾脏疾病肾脏受累评估糖尿病肾脏疾病肾脏受累评估病因病因-肾小球滤过率肾小球滤过率-白蛋白尿白

10、蛋白尿( cause-GFR-albuminuria,CGA) 分期分期尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白排泄异常的定义分组正常单一时间点样本(mg/g肌酐肌酐)3024h尿样本尿样本(mg/24h)30一定时间段内的尿样本 (ug/min)20微量白蛋白尿大量白蛋白尿30-30030030-30030020-200200由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常( (首选晨尿，两次检查首选晨尿，两次检查之间间隔之间间隔3-63-6月月) )才能认为患者已经跨过上述某个阈值才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样

11、前留样前2424小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值尿白蛋白排泄异常诊断思路尿白蛋白排泄异常诊断思路微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿检测 微量白蛋白阳性？微量白蛋白阳性？是否存在是否存在可能增加可能增加尿白蛋白尿白蛋白排泄的情排泄的情况？况？ 治疗和治疗和/或等待诱因解除后，或等待诱因解除后，重复检测蛋白阳性？重复检测蛋白阳性？ 36 个月内两次复查微量白蛋白尿个月内两次复查微量白蛋白尿 2/

12、3 结果阳性？结果阳性？ 确诊微量白蛋白尿，确诊微量白蛋白尿，开始治疗开始治疗一年后复查一年后复查 体育运动体育运动 饮食蛋白摄入饮食蛋白摄入 利尿利尿 尿路感染尿路感染 酮症酮症 高血糖高血糖 否否否否否否是是是是是是是是是是否否如何解读尿白蛋白排泄的异常如何解读尿白蛋白排泄的异常 在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKDDKD尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKDDKD 微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的病理学证据病理学证据 由

13、于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类型由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类型CKDCKD如何计算如何计算eGFReGFR糖尿病肾脏病肾脏受累评估糖尿病肾脏病肾脏受累评估肾小管受累的临床评估肾小管受累的临床评估肾小管间质病变与肾小管间质病变与 DKD 肾脏功能恶化的相关性较肾小球病变更为密切肾脏功能恶化的相关性较肾小球病变更为密切肾小管损伤在肾小管损伤在 DKD 早期即可出现，且可先于肾小球病变早期即可出现，且可先于肾小球病变尿尿 1 微球蛋白微球蛋白(1-MG)、2微球蛋白（微球蛋白（ 2 -MG） 肾脏形态评估肾脏形态评估肾动脉评估肾动脉评估DKDDKD的早期筛查的

14、早期筛查1.11.1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5 5年后进行初筛；年后进行初筛；2 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查；型糖尿病确诊后应该立即开始筛查； 无无CKDCKD者每年一次者每年一次2. 2. 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值 ACRACR 血肌酐，并计算血肌酐，并计算eGFReGFR肾小球肾小球DKDDKD的早期筛查的早期筛查肾小管肾小管肾脏血管肾脏血管G3a 5A1 期期 DKD 患者患者,即尿白蛋白阴性的即尿白蛋白阴性的 DKD 患者患者尿尿 1 微球蛋白微球蛋白(1-MG) 晨尿晨尿肾脏超声肾脏超声小结小结糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病累及全肾累及全肾,包括包括:肾小球、肾小管肾间质、肾血管等肾小球、肾小管肾间质、肾血管等临床上以持续性白蛋白尿和临床上以持续性白蛋白尿和(或或) 肾小球滤过率进行性下降为主要特征肾小球滤过率进行性下降为主要特征DKDDKD应早期筛查，应包括肾小球、肾小管、肾间质应早期筛查，应包括肾小球、肾小管、肾间质糖尿病合并糖尿病合并CKDCKD并非并非DKDDKD9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.5.122.5.1Sunday, May 01, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/1/2022 2:19:04 AM11、人总是珍惜为得到。22.5.1*Ma