肝衰竭诊治指南的热点问题

1、肝衰竭诊治指南的热点问题肝衰竭诊治指南的热点问题 肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化三大功能的变化 病因众多病因众多 与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰

2、竭的比较概述概述定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是我国：以病毒（主要是HBV）为主）为主 命名角度不一命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：疾病诊断（中日）：重症肝炎重症肝炎（日本根据有（日本根据有或或 无肝性脑病分别称为无肝性脑病分别称为剧症肝炎剧症肝炎和和重症肝炎重症肝炎） - 功能诊断（欧美）：功能

3、诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭定义和分型诊断定义和分型诊断醋氨酚醋氨酚特应性药物反应特应性药物反应病毒病毒未定未定其他其他定义和分型诊断定义和分型诊断诊断着眼点诊断着眼点欧美欧美肝衰竭肝衰竭Hepatic failure中日中日剧症肝炎（暴发性肝炎）剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis 定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚意见尚不统一不统一 - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑脑 病纳入是必要的病纳入是

4、必要的 - 从从救治疗效看又须将其分开，因为二者预救治疗效看又须将其分开，因为二者预后后 有显著差异有显著差异定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对过去肝病史过去肝病史的认识不一的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） - 我国严格定义为过去无肝病史我国严格定义为过去无肝病史（包括（包括HBV 携带史）携带史） - 欧美等国则更看重本次发作欧美等国则更看重本次发作，而将过去的，而将过去的隐隐 性感染，甚至一过性显性发

5、作忽略不计性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断定义和分型诊断急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国） HBV慢性携带者发生慢性携带者发生肝炎突发肝炎突发（hepatitis flares） CHB再活化（再活化（reactivation） 从从e抗原到抗原到e抗体的抗体的血清学转换血清学转换所致重症化所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的肝炎病毒的重叠感染重叠感染（如在（如在HBV感染的基础感染的基础上发生上发生HDV重叠感染）重叠感染）定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭范畴认识的差异：病史肝衰

6、竭范畴认识的差异：病史 国外国外: 更看重更看重本次急性发作本次急性发作的影响的影响, 对乙对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程连续发展过程定义和分型诊断定义和分型诊断表表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 病病 因因 肝衰竭发生率肝衰竭发生率 甲型肝炎甲型肝炎 极罕见极罕见 乙型肝炎乙型肝炎 少见少见 丙型肝炎丙型肝炎 未见未见 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染） 少见少见 戊型肝炎戊型肝炎 少见少见 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢

7、性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴 定义和分型诊断定义和分型诊断不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒肝炎病毒 - 甲型、戊型甲型、戊型急性急性 - 乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性 酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性 自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性 药物药物急性急性 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性定义和分型诊断定义和分型诊断急、慢性器官衰竭的区别急、慢性器官

8、衰竭的区别 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其尿毒症，是其功能失代偿功能失代偿的表现的表现定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭发病形式与病理分类肝衰竭发病形式与病理分类 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类与病理分类可分两类 - 起病急，起病急，以肝细胞坏死为主以肝细胞坏死为主（极少数为（极少数为肝肝 细胞非坏死性功能不全）细胞非坏死性功能不全） - 起病缓（部分呈慢加急），起病缓（部分呈慢加

9、急），以肝功能失以肝功能失代代 偿为主偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-on-C”）及）及“慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化）仍多指肝硬化基础上的急性发作基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重我国的慢性重 型肝炎型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭

10、慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化终末期肝病及失代偿性肝硬化定义和分型诊断定义和分型诊断表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（CSH）的异同）的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发展急骤，进行性发展原有肝病原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹

11、水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法( (包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等) )及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足

12、预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案一）肝衰竭的分型（方案一） 命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭* *起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿* 根据有无慢性肝病基础，将其分为根据有无慢性肝病基础，将其分为

13、型和型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础） 问题：问题： （1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭

14、的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题： （1）国内外学者接受）国内外学者接受ACLF的新定义；的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义）定义Wasmuth等等 有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学 室验室或超声证据室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病性脑病级，符合肝失代偿定义，且级，

15、符合肝失代偿定义，且须住须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等 在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断定义和分型诊断慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义）定义Jalan等等 有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病 最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血等发等发生肝功能恶化生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现血等常为肝失代偿的表现定义和分型诊断定义和分型诊断表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三）命名命

16、名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭* *在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现* 分为分为I、II两型。两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， II型以肝功能失代偿为主型以肝功能失代偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义）国内外学者接受

17、慢性肝衰竭的新定义 （2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案四） 命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭* *起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分

18、为脑病型和非脑病型脑病型和非脑病型定义和分型诊断定义和分型诊断问题：问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对观点，对ALF或或SALF更看重本次急性发作的影响更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计治治 疗疗一般支持治疗一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足

19、者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗针对病因的治疗针对病因的治疗病因治疗病因治疗 对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可早期早期（尽早尽早）酌情酌情使用使用拉米夫定拉

20、米夫定免疫调节治疗免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等 使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇 选用改善微循环药物选用改善微循环药物 抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰乙酰半

21、胱胺酸（半胱胺酸（NAC）治疗治疗并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（限制饮食中的蛋白摄入（ALF与与CLF有区别）有区别） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制剂等剂等 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入 限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF） 液体负荷试验液体负荷试验 人