血循环危象处理

1、再植血循环危象处理再植血循环危象处理 广汉市骨科医院 l再植术后的并发症再植术后的并发症早期并发症1. 血容量不足2. 急性肾功能衰竭3. 脂肪栓塞综合症4. 骨筋膜室综合症5. 创口感染及血管大出血6. 再植后血管痉挛与栓塞： 动脉危象：动脉痉挛 动脉栓塞 静脉危象: 静脉痉挛 静脉栓塞晚期并发症l1. 骨不连接或畸形愈合l2. 肌腱粘连及肌腱缺损l3. 缺血性肌挛缩概 念1. 动脉危象：l皮肤颜色苍白，l皮瓣边缘或指（趾）端皮肤小切口出血少或不出血l指（趾）腹张力降低l皮温较健处约低3以上l毛细血管返流延缓动脉危象概概 念念2.静脉危象： 多为静脉栓塞表现：l皮肤颜色暗红，发紫并起水泡，早

2、期皮瓣边缘l指（趾）端小切口渗出暗红色血液l毛细血管反应由迅速至消失l皮肤张力增高l皮温逐渐下降静脉危象原原 因因1. 血管原因：l 血管壁损伤 牵拉、进针、拔针、血管夹过紧l 血管内膜损伤l 吻合质量不高l 血管扭曲受压l 吻合口张力过大等原原 因因2. 血管外因素：l 渗血、血肿压迫l 缝线压迫l 肿胀压迫l 局部感染l 肢体位置不妥牵拉l 石膏或敷料压迫原原 因因3. 血液与血流因素：l 血容量不足l 血流缓慢l 血液浓缩l 血粘度增高 红细胞过度增高或血小板凝集原原 因因4. 精神环境因素：l 精神紧张l 情绪激动l 室温过低l 寒冷刺激原原 因因5. 其它因素：l 年龄l 疼痛l 吸

3、烟（主、被动）等l 受区条件差（肿瘤、疤痕） 观观 察察全身观察：1. 密切观察血压、脉搏、呼吸休克2. 注意尿量的改变急性肾功能衰竭3. 注意观察神志情况脂肪栓塞综合征观观 察察 局部局部血循环血循环观察：观察：1 1、皮肤温度、皮肤温度 2 2、皮肤色泽、皮肤色泽 3 3、肿胀程度、肿胀程度 4 4、毛细血管回充盈试验、毛细血管回充盈试验 5 5、针刺与切开出血试验、针刺与切开出血试验 血循环观察血循环观察一皮肤温度血循环观察血循环观察-皮肤温度 1.正常指标： 移植组织的皮肤温度与健侧相比温差在2以内，手术结束时，移植组织的皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。血循环观察血循环观察-皮肤温

4、度 2.干扰因素： （1）室温及患肢局部温度 （2）受区创面大小 （3）暴露时间 （4）减张切口血循环观察血循环观察-皮肤温度l3.变化规律：l（1）平行曲线：移植组织与健侧组织皮肤温 度相差在0.5-2.0 血循环良好l（2）骤降曲线：移植组织与健侧组织皮肤温 度突然相差3 以上 动脉栓塞l（3）分离曲线：移植组织与健侧组织皮肤温度逐渐相 差（24-48h）增大3 以上 静脉栓塞血循环观察血循环观察二皮肤颜色血循环观察血循环观察-皮肤颜色 1.正常指标： 移植组织的皮肤颜色应红润,或与健侧的皮肤颜色一致.再植指（趾）指甲粉红，指腹丰满。 血循环观察血循环观察-皮肤颜色 2.干扰因素： (1)

5、光线亮暗 (2)皮肤色素 (3)消毒剂血循环观察血循环观察-皮肤颜色 3.变化规律：(1)皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或 栓塞。(2)移植组织皮肤上出现散在性瘀点,大 多是静脉早期栓塞的表现。血循环观察血循环观察-皮肤颜色 (3)移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗, 说明静脉完全性栓塞。 皮肤颜色变化: 暗红红紫紫红紫黑 (4)当动静脉同时栓塞时， 皮肤颜色变化: 灰暗色粉红色紫黑色血循环观察血循环观察三肿胀程度 血循环观察血循环观察-肿胀程度 1.正常指标：（1）一般移植组织均有轻微肿胀,可用(-) （2）移植组织皮肤有肿胀但皮纹尚存在用(+)（3）皮肤肿胀明显，皮纹消失用(+)（4）皮肤极度

6、肿胀，皮肤上出现水泡用(+)血循环观察血循环观察-肿胀程度 2.干扰因素： 移植组织的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标 血循环观察血循环观察-肿胀程度3.变化规律： (1)动脉血液供应不足或栓塞时，组织干瘪 (2)静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显 (3)动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生明 显变化血循环观察血循环观察四毛细血管返流测定血循环观察血循环观察-毛细血管返流测定 1.正常指标： 指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈，在2-3秒钟内恢复 血循环观察血循环观察-毛细血管返流测定 2.干扰因素： (1)皮肤色素的干扰 皮肤色素深者不易 测定 (2)组织部位 指(趾) 移再

7、植后，指(趾) 端的毛细血管返流很易观察，而皮 瓣则不易测定血循环观察血循环观察-毛细血管返流测定3.变化规律： 动脉栓塞： 返流不明显 静脉栓塞： 返流早期增快，后期消失 动静脉同时栓塞：因毛细血管内残留淤血， 仍有回流现象，但充盈速 度缓慢血循环观察血循环观察五五. .针刺与切开出血试验针刺与切开出血试验血循环观察血循环观察-针刺与切开出血试验针刺与切开出血试验1.正常指标： 用针刺指端或在手指末节侧面作0.3-0.5的小切口可见活跃渗血,色鲜红血循环观察血循环观察-针刺与切开出血试验针刺与切开出血试验2.干扰因素：干扰因素：（1）切口长、深度不够）切口长、深度不够（2）血管床损伤）血管床

8、损伤（3）血痂形成）血痂形成血循环观察血循环观察-针刺与切开出血试验针刺与切开出血试验3.变化规律： l动脉栓塞时:小切口或针刺经挤压亦无渗 血l静脉栓塞时:指端侧方针刺及小切口后可 见暗紫色血液迅速流出，血 色由暗紫鲜红色，此时指 体逐渐转为正常血循环观察血循环观察-针刺与切开出血试验针刺与切开出血试验血循环观察血循环观察四项血循环指标的可靠性手术皮温皮色肿胀程度毛细血管回流足趾移植可靠可靠变化少易观察皮瓣移植不可靠可靠变化多不易观察血循环现象的分类及鉴别（1）按部位及病理分类血循环现象的分类及鉴别 静 脉 痉 挛 栓 塞 l皮温 皮温降低（渐降型) 皮温降低（渐降型） l颜色 皮色暗紫 皮

9、色暗紫l张力 张力高 张力高 l肿胀 肿胀明显 肿胀明显l毛细血管 返流加快 早期加快后期消失血循环现象的分类及鉴别 动 脉 痉 挛 栓 塞 l皮温 皮温降低（骤降型) 皮温降低（骤降型）l颜色 皮色苍白 皮色苍白l张力 张力低 张力低 l肿胀 组织干瘪 组织干瘪l毛细血管 返流存在 返流消失l毛细血管返流是判断痉挛与栓塞的重要指标血循环现象的分类及鉴别 动脉危象 静脉危象 皮温 皮温降低（骤降型) 皮温降低（渐降型） 皮色 皮色苍白 皮色暗紫 张力 张力低 张力高 肿胀 组织干瘪 明显肿胀 毛细血管 返流缓慢或消失 早期加快后期消失 出血试验 渗血无 渗血:暗紫鲜红色血循环现象的分类及鉴别(

10、2)按手术时期分类血循环现象的分类及鉴别1. 术中危象：以血管痉挛为主表现：l暂时性：大多为寒冷及创伤刺激所致。l反复性：大多为血管吻合口质量不佳， 有微血栓形成l持续性：大多为血管损伤及血管变异血循环现象的分类及鉴别处理： （1）消除病因 （2）反复2次以上痉挛应重接吻合口 （3）必要时行血管移植血循环现象的分类及鉴别l术后早期危象：表现以血管栓塞为主 （术后24小时内） 原因：大多为血管吻合口质量欠佳， 最终形成血栓 处理：应及早发现，及时探查，重新吻 合，缺血时间应在6小时内 血循环现象的分类及鉴别l术后晚期危象：表现以血管痉挛为主 （术后48小时后）原因：大多为寒冷、疼痛、吸烟等致痉

11、因素的刺激处理：（1）应积极应用抗凝解痉药物 （2）谨慎进行手术探查 皮瓣血循环现象的分类及鉴别术后不同时间血管平滑肌细胞超微结构变化术后时间细胞超微结构变化C-ATP变化血管舒缩状态变化麻痹期细胞肿胀，细胞器无平滑肌麻痹状态术后48如线粒体等结构破 坏，糖原减少超敏期以消肿，坏死吸收。无有收缩反应能力、术后48-96肌丝、线粒体结构 无迅速舒张能力 清楚，糖原回升恢复期细胞期结构修复，无舒缩逐渐平衡，术后97坏死灶消失，出现功能逐渐恢复新生平滑肌细胞，并逐渐成熟血循环危象处理血循环危象处理血循环危象处理血循环危象处理（一）动脉痉挛动脉痉挛好发于术后动脉痉挛好发于术后4848小时小时后后, ,

12、 多发生在吻合口的近断端。多发生在吻合口的近断端。l分为: 神经性痉挛：为交感神经兴奋所致 肌肉性痉挛: 血管壁层的平滑肌纤 维高度收缩所致血循环危象处理血循环危象处理原 因：l 血容量减少l 压迫l 室温降低l 疼痛l 情绪低落或紧张l 哭闹l 吸烟l 排尿困难处理方法：(1)去除原因： 维持有效血容量解开敷料、拆线放低患肢提高室温或局部温度 镇静止痛 禁烟留置导尿罂粟碱等解痉药物 臂丛麻醉(2)手术探查处理:如反复性和顽固性痉挛经保守治疗无效时可考虑血循环危象处理血循环危象处理表现：l 指体较苍白呈淡灰色l 指腹张力萎陷l 皮温下降l 毛细血管充盈现象缓慢l 指端针刺或小切口不出血 或极少

13、量的缓慢出血血循环危象处理血循环危象处理（二）动脉栓塞（二）动脉栓塞 动脉栓塞大部分发生于术后动脉栓塞大部分发生于术后1 13 3天内，天内， 而在术后而在术后2424小时小时内最为多发内最为多发血循环危象处理血循环危象处理原 因:l血管的清创不彻底l吻合口的质量低劣l血管张力过大l肿胀压迫l局部感染l长时间顽固性痉挛血循环危象处理血循环危象处理l临床表现: 与动脉痉挛难以区别，其张力 及皮温较痉挛更为低下，小切 口或针刺经挤压亦无渗血。血循环危象处理血循环危象处理处理方法：l手术探查l血管重新吻合l血管移植修复血循环危象处理血循环危象处理动脉危象手术探查指征动脉危象手术探查指征: :1.经保

14、温解痉镇痛治疗并观察1小时后循环仍无改善2.再植时仅吻合一侧指动脉或行血管移植3.术后局部出血，并有血肿压迫4.绞轧性断指再植5.手术者操作技能较差，吻合质量无把握血循环危象处理血循环危象处理 (三)静脉栓塞 原 因:l血管的清创不彻底l吻合口的质量低劣l血管张力过大l肿胀压迫l局部感染血循环危象处理血循环危象处理临床表现:l颜色变化:红润紫红暗紫青紫色l指温逐渐下降l指腹张力明显加大，无弹性l毛细血管充盈现象由迅速逐渐转为消失l指端侧方针刺及小切口后可见暗紫色血液迅速流出，血色由暗紫鲜红色，此时指体逐渐转为正常，待小切口凝聚后指体又恢复为静脉危象状态。血循环危象处理血循环危象处理 静脉危象处

15、理静脉危象处理 1.1.解除压迫解除压迫： 松解敷料松解敷料 拆线拆线 抬高患肢抬高患肢 血循环危象处理血循环危象处理2.2.手术探查手术探查： 单纯因肿胀而引起的静脉栓塞，可手术探查再次重新吻合血管或移植血管来修复。血循环危象处理血循环危象处理3.3.指端滴血术指端滴血术 ： 因感染或大段静脉栓塞所致病变则不适宜手 术治疗，可应用侧方切开或甲床划痕放血疗 法，并局部或全身肝素化，只要维持有动脉 供血一周左右，静脉侧支循环建立，其再植 指体均能成活。血循环现象的分类及鉴别动脉危象与静脉危象的表现项目动脉危象静脉危象危象发生时间吻合术后1-3内多见吻合术后10-24多见病变速度突起，变化快逐渐发

16、生，变化慢皮肤变化颜色（指甲）苍白发紫指腹瘪陷丰满、膨胀皱纹加深不明显或消失温度下降下降脉搏减弱或消失存在毛细血管充盈时间延长或消失缩短，晚期消失指端渗血减少或不出血较多，为紫色皮瓣血循环现象的分类及鉴别血管痉挛与血栓形成的鉴别项目血管痉挛血栓形成原因疼痛、血容量不足及温度等管壁粗糙、血流缓慢及吻合质量差时间术时或术后48后术时或术后48内病理管腔缩小，大部分闭塞管腔内被血栓阻塞舒张药有效无效交感阻滞有效无效 加温 有帮助有害（增加代谢，氧耗）指端针刺可能有少量血水渗出不出血高压氧有效无效处理抗凝、解痉治疗，严密观察一经确诊，早期手术探查吻合口手术发现吻合口远近端血管均变细，近端血管扩张吻合口

17、紫蓝色有实与处理吻合口无栓塞征象，应立即质感；远端血管变细，无搏动，中止手术，禁忌切除吻合口管腔中有血栓，在血栓以下切断重接血管不喷血。应切除吻合口重接血管，或作血管移植血循环危象的防治血循环危象的防治（一）血管痉挛的防治（二）吻合口血栓的防治血管痉挛的防治l1.一般措施：l（1）室温保持在26 30l（2）局部复温和保温l（3）伤肢位置妥当l（4）血循环的观察l（5）避免或减轻伤肢疼痛l（6）加强基础护理，做好心理护理，稳 定伤者情绪血管痉挛的防治 2.麻醉效果满意3.补足血容量，术时及术后57内应每天输 液30004.手术操作要轻柔，减少对血管的刺激；术后应谨慎换药、拔引流条5.术中经常用

18、温肝素钠普鲁卡因溶液（肝素钠50溶于1普鲁卡因200中）或2利多卡因溶液滴注已暴露的血管和血管吻合口。术后换药时不用冷盐水与酒精涂擦伤口。血管痉挛的防治6.术中血管断端痉挛，可用机械性扩张或液压性扩张解除。亦可用2利多卡因溶液或罂粟碱等解痉药物局部滴注，并对移植组织进行肝素、普鲁卡因溶液及利多卡因溶液灌洗，剥除痉挛段血管外膜，或外膜内2利多卡因封闭。7.必要时用解痉、抗凝药，如：肝素、654-2、 潘生丁、硝苯地平。9. 持续性痉挛者应用高压氧治疗9.严禁主动和被动吸烟10.术中或术后疑为血栓引起的痉挛，应切除吻合口重接。吻合口血栓的防治1.重视动脉反复痉挛的处理2.重视皮缘活跃性出血的现象3.即时探查4.确定血栓形成的原因与部位5.切除栓塞吻合口重建游离组织血供6.术后的抗凝解痉处理7.高压氧的应用8.再探查的指征抗凝、抗痉挛治疗（1） 低分子右旋糖酐抗凝机制：含负电荷降低血小板黏附聚集激活纤溶系统使红细胞解聚、降低全血黏度应用方法：5007-10抗凝、抗痉挛治疗（2） 丹红注射液作用机制：降低血小板吸附聚集扩张微血管降低红细胞的聚集，改善微循环应用方法：每5000.9%生理盐水或5%葡萄糖水内放入20-30ml丹红注射液