2014妊娠期合理用药课件

1、2014妊娠期合理用药1第七章 妊娠期合理用药2014妊娠期合理用药2 1961年10月，世界妇产科学术会议（原西德）报道孕早期使用反应停（沙利度胺）导致畸胎（致畸率可高达20%30%） 新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚支接连在身体上，其形状酷似“海豹”。 2014妊娠期合理用药3n20世纪60年代初，德、英、加、日、澳、巴西等17国妇女陆续报道；n1962年5月-1963年3月，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有很多孕妇出现流产、早产和死产；n海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000多例，在西德大约有8000多例，英国大约有8000多例，全世界接近2万人！2014妊娠期合

2、理用药4 孕激素事件 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产等妇科疾病的常用药物； 1950年美霍普金斯大学医院发现许多女婴（大约有600名）出现外生殖器男性化畸形，并对此进行了大量的调查，结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾服用孕激素有关。2014妊娠期合理用药5药物性耳聋事件 20世纪90年代统计，我国由于药物致聋儿童达100万人，并每年以2-4万增加； 原因主要是抗生素致聋，氨基糖苷类占80%，红霉素，万古霉素、多粘菌素、呋塞米等可发生耳毒性。2014妊娠期合理用药6n孕妇妊娠期间 90%的至少服用过 1种药； n40%的至少服用过 10种药； n平均每人用过8种药； n经

3、医师开处方的用药仅占 20 %； n60年代之前，人们普遍认为胎盘是胎儿的天然屏障，是胎儿的天然保护神，因此对妊娠期用药并没有特殊的考虑。 2014妊娠期合理用药7 不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响“滥用”药物。 知道有致畸形作用，医生不敢开，孕妇拒绝用“恐惧”用药，必须用药治疗疾病得不到治疗，病情恶化，殃及母儿 。2014妊娠期合理用药8合理用药的目的n就在于充分发挥药物的治疗作用，同时又要尽量减少其不良反应。n妊娠期是一个比较特殊的时期，这个时期的用药不仅仅要考虑到孕妇本身的健康，同时还要考虑到胎儿的用药安全。 2014妊娠期合理用药9妊娠期合理用药n应充分了解妊娠期的药代动力学特点；n应

4、考虑到药物对母体和胎儿的不良反应，尤其应充分注意到药物的致畸性；n应充分考虑到孕妇用药后，药物可经胎盘转运对胎儿和新生儿发挥药理作用；n在制定给药方案时应重视妊娠期特点，适时适量地用药；正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无损害而又对孕妇所患疾病最有效的药物。2014妊娠期合理用药10教学目的：n掌握：掌握：妊娠期用药的特点和原则。妊娠期用药的特点和原则。n熟悉：熟悉：妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药妊娠期、分娩期和哺乳期的常用药物。物。n了解：妊娠期的药代动力学特点和胎儿药了解：妊娠期的药代动力学特点和胎儿药代动力学特点。代动力学特点。2014妊娠期合理用药11妊娠期药代动力学特点妊娠期药物的转运妊娠

5、期合理用药原则妊娠期常用药物2014妊娠期合理用药12一、妊娠期药代动力学特点一、妊娠期药代动力学特点2014妊娠期合理用药13l妊娠早期常有妊娠早期常有“早孕反应早孕反应”，孕妇，孕妇呕吐频繁呕吐频繁l孕妇孕妇胃酸分泌减少胃酸分泌减少，胃肠平滑肌张力减退，胃肠平滑肌张力减退l孕激素影响孕激素影响胃肠系统张力及活动力减弱胃肠系统张力及活动力减弱1 1、药物的吸收、药物的吸收妊娠期口服给药吸收妊娠期口服给药吸收差差2014妊娠期合理用药142.2.药物的分布药物的分布l妊娠期孕妇妊娠期孕妇血容量增加血容量增加（约增加（约增加35%-50%35%-50%），），血液稀释血液稀释l一般讲孕妇的血药浓

6、度低于非妊娠妇女一般讲孕妇的血药浓度低于非妊娠妇女妊娠期药物分布容积妊娠期药物分布容积高高2014妊娠期合理用药153.3.药物与蛋白结合药物与蛋白结合l妊娠期白蛋白浓度减少；蛋白结合部位被内妊娠期白蛋白浓度减少；蛋白结合部位被内分泌素等物质所占据；分泌素等物质所占据；l未结合的药物易于转运至各房室，使分布容未结合的药物易于转运至各房室，使分布容积增大。积增大。妊娠期非结合型药物妊娠期非结合型药物多多2014妊娠期合理用药16体外实验表明，妊娠期药物非结合型体外实验表明，妊娠期药物非结合型增加的常用药物有：增加的常用药物有：n地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水

7、杨酸、磺胺异噁唑等2014妊娠期合理用药174.4.药物的代谢药物的代谢l肝微粒体肝微粒体P P450450酶系统酶活性降低酶系统酶活性降低l高雌激素水平的影响，使胆汁郁积高雌激素水平的影响，使胆汁郁积妊娠期肝脏代谢速度妊娠期肝脏代谢速度慢慢2014妊娠期合理用药185.5.药物的排泄药物的排泄l妊娠期心搏出量增加，肾血流量增加，肾小球妊娠期心搏出量增加，肾血流量增加，肾小球滤过率增加约滤过率增加约50，使某些药物排出量增多。，使某些药物排出量增多。l如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生如尿素、肌配、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素排出量增多，尿中含量较高。素排出量增多，尿中含量较高。妊娠期肾

8、血浆清除率妊娠期肾血浆清除率快快2014妊娠期合理用药19l晚期妊娠和妊娠高血压症孕妇肾血流量减少，晚期妊娠和妊娠高血压症孕妇肾血流量减少，肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积。物容易在体内蓄积。l哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁pH 值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对乳儿产生一定影响。从而对乳儿产生一定影响。2014妊娠期合理用药20n口服给药吸收口服给药吸收差差n药物分布容积药物分布容积高高n非结合型药物非结合型药物多多n肝脏代谢速度肝脏代谢速度慢

9、慢n肾血浆清除率肾血浆清除率快快2014妊娠期合理用药212014妊娠期合理用药22l胎盘形成前，药物多半通过简单扩散渗胎盘形成前，药物多半通过简单扩散渗入输卵管和宫腔入输卵管和宫腔扩散进入受精卵扩散进入受精卵l药物对囊胚的影响：药物对囊胚的影响：“全全”或或“无无”2014妊娠期合理用药23高浓度高浓度低浓度低浓度借用载体从高浓度借用载体从高浓度低浓度低浓度低浓度低浓度高浓度高浓度细胞吞饮、渗漏作用细胞吞饮、渗漏作用 （氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）（氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等）2014妊娠期合理用药24影响药物胎盘转运的因素影响药物胎盘转运的因素l药物的脂溶性：脂溶性高易扩散药物的脂

10、溶性：脂溶性高易扩散l药物分子的大小：药物分子的大小： MW 250-500MW 250-500，易过胎盘，易过胎盘 MW 700-1000MW 700-1000，通过较慢，通过较慢 MW 1000MW 1000难过胎盘难过胎盘l药物的离解程度：离解程度低易扩散药物的离解程度：离解程度低易扩散l与蛋白的结合力：蛋白结合力低易扩散与蛋白的结合力：蛋白结合力低易扩散l胎盘血流量：合并糖尿病、心脏病、妊高症胎盘血流量：合并糖尿病、心脏病、妊高症常破坏胎盘屏障，使通透性增高常破坏胎盘屏障，使通透性增高2014妊娠期合理用药25 三、三、 n首先应考虑用药时妊娠所处的阶段首先应考虑用药时妊娠所处的阶段n

11、其次考虑药物的剂量、用药时间的长短其次考虑药物的剂量、用药时间的长短n还应考虑药物的毒性、物理化学特性还应考虑药物的毒性、物理化学特性2014妊娠期合理用药262014妊娠期合理用药27n囊胚期：受精后前囊胚期：受精后前2周，囊胚分裂阶段，细周，囊胚分裂阶段，细胞尚未进一步定向分化胞尚未进一步定向分化n胚胎期：第胚胎期：第3-12周，周，CNS分化；头和脊柱、分化；头和脊柱、肌肉前体、肢芽出现；眼、下肢等分化肌肉前体、肢芽出现；眼、下肢等分化n胎儿期：第胎儿期：第12-38周，器官分化趋完善，许多周，器官分化趋完善，许多已分化完成且渐成熟已分化完成且渐成熟2014妊娠期合理用药28问 题哪个妊

12、娠阶段的用药最应引起重视？2014妊娠期合理用药29n囊胚期（胚胎发生期）：囊胚期（胚胎发生期）：如少量细胞受损害，如少量细胞受损害，可由细胞分裂补偿；如大量细胞被杀死，则可由细胞分裂补偿；如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡可致胚胎死亡n胚胎期（器官形成期）：胚胎期（器官形成期）：受害因素最敏感，受害因素最敏感，器官发育受影响器官发育受影响n胎儿期：胎儿期：一般不引起畸胎，但一般不引起畸胎，但可致形态学上可致形态学上异常异常（生理功能缺陷或发育迟缓）（生理功能缺陷或发育迟缓） 不会出现致畸现象不会出现致畸现象最易出现畸胎最易出现畸胎2014妊娠期合理用药30 l受孕后前受孕后前2 2周：如受到药

13、物损害严重，可造成周：如受到药物损害严重，可造成极早期的流产极早期的流产l受孕后受孕后3-123-12周：用药可能导致某些系统和器周：用药可能导致某些系统和器官畸形官畸形l妊娠妊娠1212周内是药物周内是药物 致畸最敏感的时期致畸最敏感的时期 用药应特别慎重用药应特别慎重2014妊娠期合理用药31致畸物质的定义致畸物质的定义 当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永当胎儿暴露于某一种物质下可造成胎儿永久性身体残缺或功能损害，这种物质称为久性身体残缺或功能损害，这种物质称为致畸物质致畸物质2014妊娠期合理用药32用药与致畸的关系用药与致畸的关系l畸形主要发生在器官形成期畸形主要发生在器官形成期 l

14、对尚未分化完全的器官影响明显对尚未分化完全的器官影响明显l神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在药物的影响一直存在l有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌2014妊娠期合理用药33药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度三、受药物暴露

15、的时间三、受药物暴露的时间四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响2014妊娠期合理用药34经临床实践证明有致畸作用的药物经临床实践证明有致畸作用的药物n乙醇乙醇n抗肿瘤药物：如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、抗肿瘤药物：如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、溶癌灵等环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、溶癌灵等n抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素n性激素：乙烯雌酚、氯米芬性激素：乙烯雌酚、氯米芬n其他：其他：NON

16、O、锂制剂、汞制剂、三甲双酮、苯、锂制剂、汞制剂、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺及香豆素类妥英钠、沙立度胺及香豆素类n早孕期应列为禁忌应用早孕期应列为禁忌应用（2g/kg/d，畸形率发生增加，畸形率发生增加2-3倍）倍）2014妊娠期合理用药35 药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准l美国美国FDAFDA根据动物实验、临床实践及对胎儿的根据动物实验、临床实践及对胎儿的不良影响，将药物分为不良影响，将药物分为A A、B B、C C、D D、X X五类五类lA A类：此类药物在动物类：此类药物在动物实验和临床实验和临床观察均未见观察均未见对胎儿有危害，如多种维生素对胎儿有危害，如多种维生

17、素l但如不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范用但如不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范用药仍然是十分危险的！药仍然是十分危险的！2014妊娠期合理用药36nB B类：类：动物研究未证明对胎儿有危险，但孕动物研究未证明对胎儿有危险，但孕妇中无充分研究。妇中无充分研究。动物实验发现有某些损动物实验发现有某些损害，但孕妇中未对照研究。害，但孕妇中未对照研究。n如青霉素、阿莫西林，氨苄西林，头孢类、如青霉素、阿莫西林，氨苄西林，头孢类、红霉素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，阿昔红霉素，阿奇霉素，甲硝唑，克霉唑，阿昔洛韦，胰岛素，扑热息痛、非诺洛芬、布洛洛韦，胰岛素，扑热息痛、非诺洛芬、布洛芬、法莫替丁等均属于此类

18、芬、法莫替丁等均属于此类2014妊娠期合理用药37lC C类：类： 资料资料极少或缺乏，新药一般被列极少或缺乏，新药一般被列在此类；在此类； 经动物实验证实对胎儿有一定经动物实验证实对胎儿有一定致畸作用，但在人类无对照试验。致畸作用，但在人类无对照试验。l如阿司匹林、氢化可的松、雷米封、利福如阿司匹林、氢化可的松、雷米封、利福平、庆大霉素，硝苯地平，茶碱，制霉菌平、庆大霉素，硝苯地平，茶碱，制霉菌素，氧氟沙星，诺氟沙星等素，氧氟沙星，诺氟沙星等l此类药物仅在治疗需要大于危害的情况下此类药物仅在治疗需要大于危害的情况下应用（应用（谨慎使用谨慎使用）2014妊娠期合理用药38lD D类：类：临床临

19、床有资料表明对胎儿危害，但如对治有资料表明对胎儿危害，但如对治疗疗孕妇孕妇有确实疗效，又无替代药物时，如患严有确实疗效，又无替代药物时，如患严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用，但应及早向病人说明。用，但应及早向病人说明。 l如抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平，抗生素如抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平，抗生素( (卡卡那霉素、链霉素、四环素、磺胺类那霉素、链霉素、四环素、磺胺类) )，激素类，激素类( (可的松、雌二醇）等可的松、雌二醇）等2014妊娠期合理用药39nX X类：已类：已明确明确对人或动物均有严重危害性，而对人或动物均有严重危害性，而且害大于利

20、，禁用于妊娠或计划妊娠者且害大于利，禁用于妊娠或计划妊娠者n抗癌药，激素类抗癌药，激素类( (乙烯雌酚乙烯雌酚) )，镇静药，镇静药( (羟基安羟基安定和乙醇定和乙醇) )，止吐药（沙丁胺醇）等，止吐药（沙丁胺醇）等 2014妊娠期合理用药40类别动物实验结果孕妇接触结果 孕期能否服用A无阴性如需要可用B阴性不详同上阳性阴性同上C阳性不详如利大于害可用D阴性或不详阳性仅用于危及生命的患者X阳性阳性害大于利，不用2014妊娠期合理用药41n妊娠中晚期，药物对胎儿的致畸可能减少妊娠中晚期，药物对胎儿的致畸可能减少n但可致生理功能缺陷或发育迟缓但可致生理功能缺陷或发育迟缓2014妊娠期合理用药42n

21、牙、神经系统和女性生殖道系统还在继续分牙、神经系统和女性生殖道系统还在继续分化发育，四环素在妊娠化发育，四环素在妊娠2424周后用药可使胎儿周后用药可使胎儿乳齿呈黄褐色乳齿呈黄褐色n药物的不良影响主要表现在上述各系统、各药物的不良影响主要表现在上述各系统、各器官发育迟缓和功能异常，根据用药适应证器官发育迟缓和功能异常，根据用药适应证权衡利弊做出选择权衡利弊做出选择2014妊娠期合理用药43n单用有效的避免联合用药单用有效的避免联合用药n有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有不良影响的新药有不良影响的新药n小剂量有效的避免用大剂量小剂量有效的避免用大剂量n早孕

22、期间避免使用早孕期间避免使用C C类、类、D D类药物类药物n若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠再用药药物，则应先终止妊娠再用药 2014妊娠期合理用药44尽量采用一些对于药物代谢有清楚说明的药物尽量采用一些对于药物代谢有清楚说明的药物 使用已证明对灵长动物胚胎无害的药物使用已证明对灵长动物胚胎无害的药物应清楚了解妊娠周数，一般用药最好在妊娠是应清楚了解妊娠周数，一般用药最好在妊娠是四个月以后开始四个月以后开始用药需有明确指征，如需用可能对胎儿有影响用药需有明确指征，如需用可能对胎儿有影响的药物时，要权衡利弊后再给药的药物时，要权衡利弊

23、后再给药 2014妊娠期合理用药45四、妊娠期常用药物四、妊娠期常用药物 l抗感染药物抗感染药物l强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 l抗高血压药抗高血压药 l抗惊厥药抗惊厥药 l平喘药平喘药 l降血糖药降血糖药 l止吐药止吐药 l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 l性激素类药性激素类药 2014妊娠期合理用药461.1.抗感染药抗感染药（1 1）抗生素）抗生素l大部分属大部分属A A、B B类，类，一般对胚胎胎儿危害性小一般对胚胎胎儿危害性小l青霉素、氨苄、阿莫西林较安全青霉素、氨苄、阿莫西林较安全 哌拉西林、美洛西林等没有确切临床证据哌拉西林、美洛西林等没有确切临床证据l头孢菌素研究表明，头

24、孢克洛、头孢氨苄，头孢菌素研究表明，头孢克洛、头孢氨苄，头孢拉定可能增加畸形发生，其它头孢菌素头孢拉定可能增加畸形发生，其它头孢菌素无此结论无此结论2014妊娠期合理用药47l以下抗生素须引起足够重视以下抗生素须引起足够重视l氨基糖苷类：耳毒性氨基糖苷类：耳毒性l氯霉素：灰婴综合症氯霉素：灰婴综合症l四环素：牙齿色素沉着、骨骼发育迟缓四环素：牙齿色素沉着、骨骼发育迟缓l磺胺类：核黄疸磺胺类：核黄疸l呋喃妥因可能导致溶血呋喃妥因可能导致溶血l这些药物妊娠期不宜使用这些药物妊娠期不宜使用2014妊娠期合理用药48（2 2）抗真菌药）抗真菌药l克霉唑、制霉菌素，克霉唑、制霉菌素，未见对胎儿有明显影响

25、未见对胎儿有明显影响l灰黄霉素：灰黄霉素：可致连体双胎可致连体双胎l酮康唑：酮康唑：对动物致畸，需权衡利弊再使用；对动物致畸，需权衡利弊再使用；可分泌到乳汁，增加新生儿黄疸的几率，应可分泌到乳汁，增加新生儿黄疸的几率，应慎用慎用2014妊娠期合理用药49（3 3）抗寄生虫药）抗寄生虫药l抗滴虫药：甲硝唑、替硝唑（抗滴虫药：甲硝唑、替硝唑（B B类）类）l孕早期不用，中晚期可用孕早期不用，中晚期可用l抗疟药：抗疟药：l氯喹：较安全，利大于弊，慎用（氯喹：较安全，利大于弊，慎用（C C类）类）l奎宁：禁用奎宁：禁用（4 4）抗病毒药）抗病毒药l资料不多资料不多l是否应用值得进一步探讨是否应用值得进

26、一步探讨 （C C类）类）2014妊娠期合理用药502 2、心血管疾病药物、心血管疾病药物（1 1）抗心律失常和强心药）抗心律失常和强心药l大多数安全（地高辛、肝素、利多卡因等）大多数安全（地高辛、肝素、利多卡因等）（2 2）抗高血压药）抗高血压药l肾上腺素受体阻断药：较安全肾上腺素受体阻断药：较安全l肾上腺素受体阻断药：缺乏资料，不宜用肾上腺素受体阻断药：缺乏资料，不宜用l中枢降压药：中枢降压药：C C类，慎用类，慎用lACEIACEI：新型不含巯基：新型不含巯基, ,可慎用可慎用l利尿药：不宜选用利尿药：不宜选用2014妊娠期合理用药513 3、抗惊厥药、抗惊厥药l水合氯醛：安眠剂量未发现

27、对胎儿有不良影响水合氯醛：安眠剂量未发现对胎儿有不良影响l硫酸镁：须严格掌握计量，硫酸镁：须严格掌握计量，20-25g/20-25g/日日l苯妥英钠苯妥英钠：临床使用广泛，但有争议，应权衡：临床使用广泛，但有争议，应权衡利弊决定用否利弊决定用否2014妊娠期合理用药524 4、平喘药、平喘药l特布他林：特布他林：B B类；氨茶碱：类；氨茶碱：C C类类5 5、降血糖药、降血糖药l磺酰脲类：磺酰脲类：禁用禁用l胰岛素：胰岛素：B B类，较安全，临床最类，较安全，临床最常用常用6 6、止吐药、止吐药lD D类：类：禁用禁用lC C类：类：慎用慎用（氯丙嗪、异丙嗪）（氯丙嗪、异丙嗪）lB B类：类：可用可用（美克洛嗪、塞克利嗪）（美克洛嗪、塞克利嗪）2014妊娠期合理用药537 7、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素l泼尼松、泼尼松龙：泼尼松、泼尼松龙：B B类类l地塞米松：地塞