HCY高血压之防治策略

1、 2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学 流行病学教授，哈佛大学遗传室主任 徐希平教授 首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出 2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血压，预防卒中的新思路 *1 2008.12 刘力生教授、王拥军教授 我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平 *2 2009.06 捷克布拉格第7届世界HCY年会，美国西北大学王滨燕教授 中国“H型”高血压与卒中防治新策略H型高血压的定义: 人体当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为高同型半胱氨酸血症*3*4，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称

2、为H型高血压 相对于以冠心病为主要危害的C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），H型高血压主要危害脑血管。“H型型”高血压的定义高血压的定义心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高五高”心脑血管相对危险度比较心脑血管相对危险度比较* * JAMA. 2006;177:1235-1236 JAMA. 2006;177:1235-1236 Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

3、 South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2008年年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加2020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万 我国脑卒中的发病率8.7%/年2008国际“

4、卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 心脑血管危险因素的中美比较对比观察对比观察美国美国中国中国高血压高血压28%19%高胆固醇血症高胆固醇血症36%3%糖尿病糖尿病7%4%血浆血浆Hcy水平水平约约8-12 mol/L约约15 mol/L1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.N Engl J Med 2006;354.3.JAMA. 2003;289:2363-23694. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618荟萃研究表明荟萃研究表明* *：HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L脑卒中的风险升高脑卒中的风险升高59

5、%59%缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加32%32%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L脑卒中的发病风险会降低脑卒中的发病风险会降低24%24%缺血性心脏病的发病风险降低缺血性心脏病的发病风险降低16%16%* * JAMA,1995,274:1049 JAMA,1995,274:104910571057中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中收缩压每降低收缩压每降低9mmHg 9mmHg 舒张压每降低舒张压每降低4mmHg4mmHg脑卒中降低脑卒中降低36%36%冠心病降低冠心病降低3% 3% （中国高血压防治指南（中国高血压防治指南2

6、0052005版）版）HcyHcy水平对心脑血管事件影响 蛋氨酸循环的中间代谢产物蛋氨酸循环的中间代谢产物, ,人体非必须氨基酸。人体非必须氨基酸。 19311931年年 Vigneaud Vigneaud 膀胱结石膀胱结石 6060年代，年代，McCully McCully 高胱氨酸尿症高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重心梗、中风、严重ASAS 7070年代，动物模型证实年代，动物模型证实 血管损害血管损害 8080年代，年代，Wilken Wilken 流行病学调查流行病学调查 心血管独立危险因素心血管独立危险因素 9090年代，欧洲年代，欧洲1919中心中心 “HCYHCY与血管性疾病与血管

7、性疾病”协作研究协作研究 证证实实 20042004年年 Boushey 27Boushey 27研究荟萃分析研究荟萃分析 证实独立危险因素证实独立危险因素* * 20062006年年, AHA , AHA 动脉粥样硬化、脑卒中动脉粥样硬化、脑卒中/TIA /TIA 独立危险因素独立危险因素* * JANA.2004;7:11-24 JANA.2004;7:11-24一、HcyHcy研究回顾心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较* * JAMA. 2006;177:1235-1236 JAMA. 2006;177:1235-1236 一、HcyHcy研究回顾EC功能功

8、能损伤损伤血小血小板活板活化化凝血因凝血因子活化子活化蛋白蛋白C活性降活性降低低血栓调节血栓调节素下调素下调纤溶活纤溶活性降低性降低凝血活凝血活性升高性升高HCY目前已证实目前已证实HcyHcy可能的可能的病理作用主要包括：病理作用主要包括：1 1、损伤血管内皮细胞、损伤血管内皮细胞2 2、促进血管平滑肌细胞增殖、促进血管平滑肌细胞增殖3 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等还有影响纤溶蛋白活性等4 4种假说种假说一、HcyHcy研究回顾HcyHcy导致血管硬化过程示意图导致血管硬化过程示意图一、HcyHcy研究回顾 血浆血浆HcyHcy水平与心脑血管

9、事件发生率水平与心脑血管事件发生率* * * JAMA.2004;7:11-24 JAMA.2004;7:11-24一、HcyHcy研究回顾 血浆血浆hcyhcy水平与心脑血管事件有密切联系水平与心脑血管事件有密切联系* * 中国中国3916539165例例1010年跟踪年跟踪hcyhcy流行病学研究流行病学研究* * Lancet 2007 Lancet 2007；369369：1876-821876-82HcyHcy水平水平发发生生概概率率心血管事件心血管事件脑血管事件脑血管事件心血管事件死亡心血管事件死亡脑血管事件死亡脑血管事件死亡一、HcyHcy研究回顾高血压与高高血压与高HcyHcy

10、在心脑血管事件上有协同危害在心脑血管事件上有协同危害051015202530对照组对照组胆固醇胆固醇吸烟吸烟高血压高血压 正常正常HcyHcy水平水平 高高HcyHcy水平水平影响因素影响因素* JAMA. 1997;277:1775-1781.* * JAMA. 1997;277:1775-1781 JAMA. 1997;277:1775-1781 一、HcyHcy研究回顾中国高血压合并高中国高血压合并高HcyHcy发生率发生率* * * AHA, AHA,血浆血浆thcythcy10umol/L10umol/L一、HcyHcy研究回顾* * Beijing Da Xue Xue Bao20

11、07;39:614-8 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 高同型半胱氨酸血症的标准诊断参考：诊断参考：中国绝大多数成年人检测值分布范围在中国绝大多数成年人检测值分布范围在5 515mol/L15mol/L，平均值，平均值为为10mol/L 10mol/L * *1 1 健康男性血浆总健康男性血浆总HcyHcy水平为水平为9.269.261.88mol/L1.88mol/L 女性水平为女性水平为7.857.852.29mol/L2.29mol/L WHO ICD11WHO ICD11 高同型半胱氨酸血症诊断标准：高同型半胱氨酸血症诊断标准： 血浆血浆HCY1

12、0mol/LHCY10mol/L*2 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141. * *1 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-81 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 “a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e

13、., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families.-Statement from American Heart Association小小 结结HCYHCY危害很严重危害很严重hHCYhHCY发病率很高发病率很高HcyHcy与高血压有协同危害与高血压有协同

14、危害Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” -StrokeStroke 09 July, 2008Pages 917-1036August 28, 2002Positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapy-JAMA August 28, 2002, Vol 2

15、88, No. 8Negative results from the large intervention studies of homocysteine-lowering therapy二、H H型高血压的防治适量的叶酸可以降适量的叶酸可以降HcyHcy并有效预防脑卒中并有效预防脑卒中* * Lancet 2007 Lancet 2007；369369：1876-821876-82* * JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 叶酸在与叶酸在与ACEIACEI合并使用时，降合并使用时，降HcyHc

16、y意义才更明显意义才更明显二、 H H型高血压的防治叶酸与依那普利组合的叶酸与依那普利组合的HcyHcy最佳治疗剂量最佳治疗剂量0.8mg/d0.8mg/d * * Lancet 2007; 369: 1876Lancet 2007; 369: 187682 82 长期服用大剂量叶酸：影响锌代谢，长期服用大剂量叶酸：影响锌代谢，VB12VB12缺乏缺乏二、H H型高血压的防治依叶依叶 唯一治疗唯一治疗hcyhcy升高的基础降压药升高的基础降压药依叶依叶四周即可有效降低血浆四周即可有效降低血浆HcyHcy水平水平 * * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 B

17、eijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 二、H H型高血压的防治主要降压药物历史累计销售金额对比主要降压药物历史累计销售金额对比* * IMS2006 IMS2006年数据年数据处方量最大处方量最大 临床验证最多临床验证最多 金标准药物金标准药物二、H H型高血压的防治醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBARBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发 JNC7, JNC7,不同药物的强制适应症不同药物的强制适应症有全部强制适应症有全部强

18、制适应症二、H H型高血压的防治Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别HCY变化浓度变化浓度二、H H型高血压的防治荟萃研究表明荟萃研究表明* *：HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L脑卒中的风险升高脑卒中的风险升高59%59%缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加32%32%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L脑卒中的发病风险会

19、降低脑卒中的发病风险会降低24%24%缺血性心脏病的发病风险降低缺血性心脏病的发病风险降低16%16%* * JAMA,1995,274:1049 JAMA,1995,274:104910571057中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中中国降压治疗的主要目标：减少脑卒中收缩压每降低收缩压每降低9mmHg 9mmHg 舒张压每降低舒张压每降低4mmHg4mmHg脑卒中降低脑卒中降低36%36%冠心病降低冠心病降低3% 3% （中国高血压防治指南（中国高血压防治指南20052005版）版）HcyHcy水平对心脑血管事件影响心血管主要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较* * JAM

20、A. 2006;177:1235-1236 JAMA. 2006;177:1235-1236 一、HcyHcy研究回顾EC功能功能损伤损伤血小血小板活板活化化凝血因凝血因子活化子活化蛋白蛋白C活性降活性降低低血栓调节血栓调节素下调素下调纤溶活纤溶活性降低性降低凝血活凝血活性升高性升高HCY目前已证实目前已证实HcyHcy可能的可能的病理作用主要包括：病理作用主要包括：1 1、损伤血管内皮细胞、损伤血管内皮细胞2 2、促进血管平滑肌细胞增殖、促进血管平滑肌细胞增殖3 3、促使载脂蛋白在血管壁堆积、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等还有影响纤溶蛋白活性等4 4种假说种假说一、HcyH

21、cy研究回顾HcyHcy导致血管硬化过程示意图导致血管硬化过程示意图一、HcyHcy研究回顾“a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors,