《麻醉与内分泌》

1、.麻醉与内分泌系统麻醉与内分泌系统作用：组成激素分类：第一类为类固醇，如肾上腺皮质激素（皮质醇、醛固酮等）、性激素（雌激素、孕激素及雄激素等） 第二类为氨基酸衍生物，有甲状腺素、肾上腺髓质激素、松果体激素等 第三类激素的结构为肽与蛋白质，如下丘脑激素、垂体激素、胃肠激素、胰岛素、降钙素等 第四类为脂肪酸衍生物，如前列腺素 激素的作用方式内分泌、旁分泌、自分泌、胞内分泌糖尿病病人的麻醉n糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常 210%外

2、科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病糖尿病分类n1型糖尿病（IDDM）n胰腺细胞受损，致血内胰岛素的水平降低，而细胞分泌的胰高血糖素又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加，所以血糖升高较剧需额外补充胰岛素多发生在青少年易发生酮症酸中毒及合并全身性改变糖尿病分类n2型糖尿病给（NIDDM）n体内胰岛素正常或相对较低，也可能机体对胰岛素的利用有抵抗不需要额外补充胰岛素，口服降糖药或饮食控制即可奏效多发生在中年肥胖者糖尿病分类n妊娠期糖尿病（GDM）n妊娠后首次发现或发病的糖尿病n糖尿病孕妇中80%以上为GDM。大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，但20%-5

3、0%将来发展成糖尿病糖尿病分类n继发性糖尿病n由已知的原发病所致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些原发疾病的一种并发症，在原发病得到根治后，继发性糖尿病可以痊愈糖尿病的治疗药物治疗n磺脲类：刺激胰岛细胞释放胰岛素，可通过置换与白蛋白结合的噻嗪类利尿剂、巴比妥类药物和抗凝剂来增强这些药物的功效，可致低血糖，当患者禁食时不该使用该类药物药物治疗n双胍类：增加胰岛素的灵敏性。最常见的副作用是腹泻n葡萄糖苷酶抑制剂：延缓糖类消化并减少餐后高血糖。患者禁食时，这些药物是无效的胰岛素治疗n 适应症适应症 I I型糖尿病型糖尿病 II II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者型糖尿病，经饮食控制及

4、口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发急性心梗、脑卒中等急性疾病硬化症或并发急性心梗、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病营养不良相关糖尿病术前访视及评估术前访视及评估n血糖控制是否稳定n是否存在糖尿病急性并发症n是否存在糖尿病慢性并发症血糖是否控制稳定n空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/Ln尿糖

5、阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）n尿酮体阴性n糖化血红蛋白（GHb）小于8n术前血糖浓度强调个体化n择期手术一般在810mmol/L范围内为宜n急诊手术宜控制在14mmol/L以下n眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/Ln酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术是否存在急性并发症n低血糖n糖尿病酮症酸中毒n糖尿病高渗性非酮症性昏迷 n糖尿病乳酸性酸中毒低血糖n低血糖是指静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等n原因有术前降糖药或胰岛素用量过大、围术期胰岛素用量过大或与葡萄糖输入比例不当等。局麻或椎管内阻滞病人清醒时诉心慌、饥饿感或眩

6、晕、出冷汗可认为有低血糖。全麻期间出现不明原因低血压、心动过速、出汗、脉压增大或停药后长时间不苏醒，应考虑低血糖可能低血糖n处理n静脉推注50%葡萄糖20mln肌注胰升糖素0.51.0mgn静脉输入5%10%葡萄糖n血糖水平监测须追踪至少2448小时 酮症酸中毒n常见于1型糖尿病患者，常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生n2型糖尿病在上述因素下也可发生酮症酸中毒n诊断n原有的糖尿病症状加重n出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现n尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常50mg/dl(即5mmol/L

7、)；血pH7.35、血HCO3-10mmol/L或血CO2CP20mmol/L酮症酸中毒n处理n暂缓手术n胰岛素：常用剂量每小时510u（平均5u），当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（34/1）n补液：如无心、肾功能障碍，开始34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在30005000ml酮症酸中毒n补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液1015ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察12小时后再作决

8、定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾n 纠正酸中毒：血pH7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH7.2时应停止补充碳酸氢钠高渗性非酮症性昏迷n诊断n常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发n起病缓慢，以意识障碍为主n早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态高渗性非酮症性昏迷n诊断n脱水极为严重n可出现中枢性高热，体温高达40以上n酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微n血糖33.3mmol/L

9、；血钠145mmol/L；血浆渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常高渗性非酮症性昏迷n处理n补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右n如无心、肾功能障碍，于第12小时内可快速补液，继以24小时1000ml的速度静滴乳酸性酸中毒n临床上乳酸血浓度2mmol/L，血pH7.37，HCO3-浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症n糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒n诊断n有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史n起病较急，有原因不明的大

10、呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状n血pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙（AG）18mmol/Ln如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能n血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒n处理n尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药n积极纠正休克和缺氧n合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%n禁用血管收缩药及含乳酸制剂n合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗n应予以小剂量（每小时0.1u/

11、kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液n必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物 是否存在糖尿病慢性并发症n心血管系统n肾脏n呼吸系统n气道n胃肠道n眼睛慢性并发症n大血管病变n糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化n神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性n眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明n皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见n其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见气道n1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响

12、颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难n插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难n “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标胃肠道n糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害n胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险n如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安糖尿病对手术的影响增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等增加术后

13、感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 手术对糖尿病的影响n手术创伤应激状态升糖激素n应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿死亡率增加 n正常人每天需100125g外源性葡萄糖n围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解n升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向n肠道及中大型手术的围术期禁食n术前对血糖的严格控制要求n麻醉导致对低血糖反应性降低n胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加糖尿病手术患者降糖方案1治疗方案不变n

14、对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食n方法：-手术日停原有的口服降糖药-术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和-进食后再恢复原治疗糖尿病手术患者降糖方案2胰岛素应用n对象： I型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者n方法： 原使用INS者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充 静脉INS可持续到恢复饮食术中胰岛素使用方法n目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L

15、之间n方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵生理盐水加胰岛素n血糖较高的急诊手术病人n尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/Ln按0.5-5U/h静脉给予n监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速n优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液n外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解nGLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量n肥胖、严重感染、糖皮

16、质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例n优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）胰岛素泵n补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解n血糖控制比较稳定，操作简便高血糖的毒性作用促进非酶类糖基化作用导致异常蛋白质生成,引起组织弹性下降出现关节僵直综合症(寰枕关节固定导致气管插管困难),以及伤口抗张力下降肝脏巨球蛋白生成增多(血黏度增高),细胞内难溶的大分子（山梨糖醇）生成增多导致细胞肿胀糖尿病的生理学糖尿病的生理学n葡萄糖、肾上腺素能激动剂、精氨酸和乙酰胆碱可刺激胰岛素分泌n肾上腺素能激动剂和生长激素抑制剂可抑制胰岛素分泌n胰岛素