诊断学 发热胡明课件

1、1 发热发热feverfever首都医科大学潞河教学医院内科教研室 胡明2教学大纲教学大纲1.1.掌握发热的定义掌握发热的定义2.2.掌握发热的临床表现和临床意义掌握发热的临床表现和临床意义3.3.熟悉发热的病因熟悉发热的病因4.4.了解发热的发病机制了解发热的发病机制3教学内容教学内容1.1.讲述正常体温与生理变异讲述正常体温与生理变异2.2.介绍发热的发生机制介绍发热的发生机制3.3.讲述发热的病因与分类讲述发热的病因与分类4.4.重点讲述发热的临床表现重点讲述发热的临床表现5.5.重点讲述热型及临床意义重点讲述热型及临床意义6.6.介绍发热的伴随症状及问诊要点介绍发热的伴随症状及问诊要点

2、4病例病例o2323岁，女性，持续发热岁，女性，持续发热4 4天（天（T39)T39)，伴寒战、，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛o右下肺闻湿罗音右下肺闻湿罗音oWBCWBC计数计数15.315.310 9/L10 9/L，胸片：右下肺大片状渗，胸片：右下肺大片状渗出性改变出性改变1.1.患者有哪些症状？患者有哪些症状？2.2.症状有何特点？症状有何特点？3.3.为什么会出现这些症状？为什么会出现这些症状？5发热（发热（feverfever）- -定义定义o当机体在致热原作用下或各种病因引起体当机体在致热原作用下或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超

3、出温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常范围，称为发热。6发热（发热（feverfever）- -正常体温正常体温o正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。平衡，保持体温在相对恒定的范围内。正常体温正常体温o口温口温36.337.236.337.2o腋温腋温36373637o肛温肛温36.537.736.537.7恒温箱恒温箱7正常体温与生理变异正常体温与生理变异o正常人体温正常人体温 36.037.036.037.0o正常体温

4、在不同的个体之间稍有差异，同一个体正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体在不同的状态下体温亦略有波动。在不同的状态下体温亦略有波动。8正常体温与生理变异正常体温与生理变异o在在2424小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动或进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过进餐后体温也可略升高，但一般波动不超过11。o妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人妇女月经前及妊娠期体温略高于正常，老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。o高温环境下体温也可稍升高。高温环境下体温也可稍升高。9发生机制发生机制人体的产热人体的产热和散热保持和散热

5、保持动态平衡动态平衡36.037.036.037.0致致热热源源非非致致热热源源产热增加产热增加散热减少散热减少体体温温升升高高101.致热源性发热致热源性发热的发病机制的发病机制11发生机制发生机制 2 2非致热源性发热非致热源性发热 常见于以下几种情况：常见于以下几种情况： (1)(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等炎症等 (2)(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等状腺功能亢进症等 (3)(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰

6、竭等力衰竭等 12体温升高体温升高生理性生理性 剧烈运动剧烈运动病理性病理性发热（调节性体温升高）发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期月经前期心理性应激心理性应激有致热原有致热原无致热原无致热原发热发生机发热发生机制小结制小结外源性致热源外源性致热源内源性致热内源性致热源源13病因与分类病因与分类 o发热的病因很多，临床上可分为：两大类发热的病因很多，临床上可分为：两大类 感染性发热感染性发热 infective feverinfective fever 非感染性发热非感染性发热 noninfective fevernoninfective fevero以

7、感染性多见以感染性多见14感染性发热感染性发热o各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染旋体、真菌、寄生虫等引起的感染o不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热可出现发热15非感染性发热非感染性发热o血液病血液病o结缔组织疾病结缔组织疾病o变态反应性疾病变态反应性疾病o内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病o血栓及栓塞疾病血栓及栓塞疾病o颅内疾病颅内疾病o皮肤病变皮肤病变o恶性肿瘤恶性肿瘤o物理机化学损伤物理机化学损伤o自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱16非感染性发热非

8、感染性发热1.1.血液病：血液病： 如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等2.2.结缔组织疾病：结缔组织疾病： 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、内风湿关节炎和结节性如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、内风湿关节炎和结节性多动脉炎等多动脉炎等17非感染性发热非感染性发热3.3.变态反应性疾病：变态反应性疾病： 如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等4.4.内分泌代谢疾病：内分泌代谢疾病： 如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等18非感染性发热非感染性发热5.5.血栓及栓塞疾病：血栓及

9、栓塞疾病： 心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死等，通常为吸收热心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死等，通常为吸收热6.6.颅内疾病：颅内疾病： 如脑出血、脑震荡，脑挫伤等，为中枢性发热，癫痫持续状态如脑出血、脑震荡，脑挫伤等，为中枢性发热，癫痫持续状态可引起发热，为产热过多可引起发热，为产热过多19非感染性发热非感染性发热7.7.皮肤病变：皮肤病变： 如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热热8.8.恶性肿瘤：恶性肿瘤： 各种恶性肿瘤均有可能引起发热各种恶性肿瘤均有可能引起发热9.9.物理机化学损伤：物理机化学损伤： 如中暑、

10、大手术后、骨折、内出血、大血肿、大面积烧伤及重度如中暑、大手术后、骨折、内出血、大血肿、大面积烧伤及重度安眠药中毒等安眠药中毒等20非感染性发热非感染性发热10.10.自主神经功能紊乱：常见的功能性低热自主神经功能紊乱：常见的功能性低热 原发性低热原发性低热 感染后低热感染后低热 夏季低热夏季低热 生理性低热生理性低热21常见的功能性低热有常见的功能性低热有原发性低热：原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常质异常o低热可持续数月甚至数年之久低热可持续数月甚至数年之久o热型较规则热型较规则o体温波动范围较小体温波动范围较小o多在多在

11、0.50.5以内以内感染后低热：感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈退，而原有感染已愈o此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶低导致潜在的病灶( (如结核如结核) )活动或其他新感染所致的发热相区别活动或其他新感染所致的发热相区别22常见的功能性低热有常见的功能性低热有夏季低热：夏季低热：o低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈数年后多可自愈

12、o多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生于营养不良或脑发育不全者发生生理性低热：生理性低热：o如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热o月经前及妊娠初期也可有低热现象月经前及妊娠初期也可有低热现象23发热的临床表现发热的临床表现 1. 1.发热的分度发热的分度 2.2.发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点24发热的分度发热的分度按发热的高低可分为：按发热的高低可分为：o低热低热 37.3 -38 37.3 -38 o中等度发热中等度发热 38.1 -39 38.

13、1 -39 o高热高热 39.1 -41 39.1 -41 o超高热超高热 41 41 以上以上25发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点o体温上升期体温上升期o高热期高热期o体温下降期体温下降期26发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点1 1体温上升期：体温上升期： 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象苍白、畏寒或寒战等现象o皮肤苍白，浅层血流减少，伴有皮肤温度下降皮肤苍白，浅层血流减少，伴有皮肤温度下降o畏寒畏寒o发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加o该期产热大于散热使体温上升该期产热大于散热使体

14、温上升27发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点o体温上升有两种方式：体温上升有两种方式：(1)(1)骤升型：骤升型：o体温在几小时内达体温在几小时内达39394040或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大或以上，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等物反应等(2)(2)缓升型：缓升型：o体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热布氏杆菌病等所致的发热28发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点2 2高

15、热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异间，持续时间的长短可因病因不同而有差异o体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失o皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多深；开始出汗并逐渐增多o使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡29发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点3.体温下降期体温下降期o由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失由于病因的消除，

16、致热源的作用逐渐减弱或消失o体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平大于产热，使体温降至正常水平o此期表现为出汗多，皮肤潮湿此期表现为出汗多，皮肤潮湿30发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点o体温下降有两种方式：体温下降有两种方式：(1)(1)骤降：骤降：o指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等等(2)(2

17、)渐降：渐降：o指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等31发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点小结小结体温上升期体温上升期高热期高热期体温下降期体温下降期寒战消失寒战消失皮肤发红皮肤发红皮肤灼热皮肤灼热呼吸加快加深呼吸加快加深开始出汗开始出汗32热型及临床意义热型及临床意义o体温图体温图- -热型热型(fever-type)(fever-type)o发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同

18、形态同形态( (形状形状) )称为热型称为热型o不同的病因所致发热的热型也常不同不同的病因所致发热的热型也常不同 3334热型及临床意义热型及临床意义o临床上常见的热型有以下几种：临床上常见的热型有以下几种：稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热 波状热波状热 回归热回归热 不规则热不规则热35热型及临床意义热型及临床意义36热型及临床意义热型及临床意义1.1.稽留热稽留热cotinued fevercotinued fever：o体温维持在体温维持在39-4039-40以上高水平达数天或数周以上高水平达数天或数周o2424小时波动不超过小时波动不超过1 1 o常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续

19、期常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期 37热型及临床意义热型及临床意义38热型及临床意义热型及临床意义2.2.弛张热弛张热remittent feverremittent fever：又称败血症热型：又称败血症热型o体温在体温在3939以上以上o波动幅度大波动幅度大2424小时超过小时超过22，体温最低时仍在正，体温最低时仍在正常以上常以上o常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等症等 39热型及临床意义热型及临床意义40热型及临床意义热型及临床意义3.3.间歇热间歇热intermittent feverintermittent fever：o体温骤升

20、达高峰后持续数小时，又迅速降至正体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平常水平o无热期（间歇期）可持无热期（间歇期）可持1 1天至数天，如此高热期天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现与无热期反复交替出现o见于疟疾、急性肾盂肾炎等见于疟疾、急性肾盂肾炎等41热型及临床意义热型及临床意义42热型及临床意义热型及临床意义4.4.波状热波状热undulant fever:undulant fever:o体温逐渐上升达体温逐渐上升达 39 39 或以上，数天后又逐渐或以上，数天后又逐渐下降至正常水平下降至正常水平o持续数天后又逐渐升高，如此反复多次持续数天后又逐渐升高，如此反复多次o见于布氏杆

21、菌病见于布氏杆菌病43热型及临床意义热型及临床意义44热型及临床意义热型及临床意义5.5.回归热回归热recurrent fever: recurrent fever: o体温急剧上升至体温急剧上升至 39 39 或以上，持续数天后又或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平骤然下降至正常水平o高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次次o见于回归热、霍奇金病见于回归热、霍奇金病45热型及临床意义热型及临床意义46热型及临床意义热型及临床意义6 6、不规则热、不规则热irregular fever:irregular fever:o发热的体温曲线无一定规律发

22、热的体温曲线无一定规律o可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等胸膜炎等47热型及临床意义热型及临床意义o不同的发热性疾病各具有相应的热型不同的发热性疾病各具有相应的热型o根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断诊断48热型及临床意义热型及临床意义o必须注意必须注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型型热型也与个

23、体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型或无发热，而不具备肺炎的典型热型49发热的伴随症状发热的伴随症状结膜充血、皮肤黏膜出血结膜充血、皮肤黏膜出血寒战寒战皮疹、单纯疱疹皮疹、单纯疱疹淋巴结肿大、肝脾肿大淋巴结肿大、肝脾肿大 关节肿痛关节肿痛 昏迷昏迷发热发热50发热的伴随症状发热的伴随症状1 1寒战寒战 常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋

24、体病、药物热、急性溶血或输血反应等血反应等2 2结膜充血结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等51发热的伴随症状发热的伴随症状3 3单纯疱疹单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等4 4淋巴结肿大淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等脓性感染、丝虫病

25、、白血病、淋巴瘤、转移癌等52发热的伴随症状发热的伴随症状5 5肝脾肿大肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等性血吸虫病等6 6皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、

26、恶性组织细胞病等血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等53发热的伴随症状发热的伴随症状7 7关节肿痛关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等痛风等8 8皮疹皮疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等组织病、药物热等54发热的伴随症状发热的伴随症状9 9昏迷：昏迷： (1)(1)先发热后昏迷常见于先发热后昏迷常见于o流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌

27、痢、中暑中暑 (2)(2)先昏迷后发热见于先昏迷后发热见于o脑出血、巴比妥类药物中毒脑出血、巴比妥类药物中毒55问诊要点问诊要点1 1起病情况起病情况 起病时间、季节起病时间、季节 起病情况起病情况( (缓急缓急) ) 2 2发热的特点发热的特点 病程、程度病程、程度( (热度高低热度高低) ) 频度频度( (间歇性或持续性间歇性或持续性) )、热型、热型 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗有无畏寒、寒战、大汗或盗汗56问诊要点问诊要点3.3.发热的病因和诱因发热的病因和诱因4.4.发热的发展和演变发热的发展和演变5.5.发热的伴随症状：应包括多系统症状询问发热的伴随症状：应包括多系统症状询问 是否伴

28、有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 腹痛、恶心、呕吐、腹泻腹痛、恶心、呕吐、腹泻 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 皮疹、出血皮疹、出血 头痛、肌肉关节痛等头痛、肌肉关节痛等57问诊要点问诊要点6.6.发热的诊治经过发热的诊治经过 药物、剂量、疗效药物、剂量、疗效7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况 如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况便情况58问诊要点问诊要点8.8.流行病学史流行病学史 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等或分娩史、服药史、职业特点等59

29、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -病例讨论（病例讨论（1 1）o2323岁，女性，持续发热岁，女性，持续发热4 4天（天（T39)T39)，伴寒战、，伴寒战、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、头痛o右下肺闻湿罗音右下肺闻湿罗音oWBCWBC计数计数15.315.310 9/L10 9/L，胸片：右下肺大片状渗，胸片：右下肺大片状渗出性改变出性改变60诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.1.患者有哪些症状？患者有哪些症状？2.2.症状有何特点？症状有何特点？3.3.为什么会出现这些症状？为什么会出现这些症状？o诊断：诊断： 大叶性肺炎大叶性肺炎o进一步思考进一步思考 1 1发热的病

30、因发热的病因 2 2热型和它的临床意义热型和它的临床意义61诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -病例讨论（病例讨论（2 2）o患者，女，患者，女，4242岁，因突发意识障碍抽搐岁，因突发意识障碍抽搐3 3小时，伴发热小时，伴发热2 2小时入院小时入院o3 3小时前患者无明显诱因突发意识障碍摔倒，继而全身小时前患者无明显诱因突发意识障碍摔倒，继而全身抽搐，口吐白沫，约抽搐，口吐白沫，约1010分钟后停止，被人扶起后意识恢分钟后停止，被人扶起后意识恢复，后又出现多次抽搐发作，复，后又出现多次抽搐发作，2 2小时前伴发发热，体温小时前伴发发热，体温最高最高38.738.7 C C，家人送入院。家人述发病前患者未诉不适，家人送入院。家人述发病前患者未诉不适o查体：患者被平车推入，平躺，昏睡状态，大小便失禁，查体：患者被平车推入，平躺，昏睡状态，大小便失禁，体温体温38.338.3 C