脊髓损伤患者的护理+吴丹(1)

1、脊髓损伤患者的护理 吴 丹内容n解剖n病因病理n临床表现n辅助检查n并发症n治疗原则n护理问题n护理措施n新进展脊柱脊柱 n人体骨架人体骨架 n向下延伸到背部的中央向下延伸到背部的中央n连结头骨，肩胛骨，肋骨和骨盆连结头骨，肩胛骨，肋骨和骨盆 n保持姿势保持姿势n允许运动允许运动n保护脊髓保护脊髓解剖解剖颈颈椎椎胸椎胸椎腰椎腰椎骶骨骶骨尾骨尾骨解剖一长列的神经组织，从脑一长列的神经组织，从脑干延伸、通过椎间孔发散干延伸、通过椎间孔发散出成对脊髓神经，结束于出成对脊髓神经，结束于脊髓圆锥。一束降支脊神脊髓圆锥。一束降支脊神经和称为马尾（连结脊神经和称为马尾（连结脊神经和大脑）经和大脑）椎椎体体脊

2、髓脊髓 神神经经根根椎椎间间孔孔 圓圓锥锥 马马尾尾脊髓脊髓影像学表现n定义：由直接或间接外力损伤脊髓，出现脊柱定义：由直接或间接外力损伤脊髓，出现脊柱骨折脱位，以在损害的相应节段出现各种运动、骨折脱位，以在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。是脊柱骨折的严重并发症。射等的相应改变。是脊柱骨折的严重并发症。n外力是导致脊髓损伤的主要原因。外力是导致脊髓损伤的主要原因。脊髓損傷的最常見的原因 Cheung A. T. et al. (2002)工作中受傷工作中受傷 10-25%体育运动体育运动10-25%斗殴

3、斗殴 10-25%交通意外交通意外40-50%跌倒跌倒20%n脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。髓的进一步损害。脊髓損傷的患病率美美国国n25,000 中国中国n大于万大于万全全球球n3万万來源：美國國立脊髓損傷統

4、計中心 病理：按神经损伤程度n脊髓震荡：脊髓严重损伤后脊髓与高级中枢的联系中断，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。最先恢复的反射活动是球海绵体反射与肛门反射n脊髓挫伤：外观似完整n脊髓受压：如及时去除压迫，脊髓功能有可能恢复n脊髓断裂：损伤重，可为完全性与不完全性，此型恢复无望n马尾神经损伤：第二腰椎以下脊柱骨折脱位可致临床表现n脊髓震荡n脊髓挫伤和脊髓受压n脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温觉丧失n脊髓断裂n脊髓圆锥损伤：第一腰椎体下缘，会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，双下肢感觉、运动功能正常辅助检查n抽血nX 线：尽早摄片n、

5、：可显示脊髓受压及椎管内软组织受压情况并发症n瘫痪n呼吸道并发症n泌尿系感染和结石n皮肤压疮n其他：体温异常腹胀、便秘并发症n瘫痪n呼吸道并发症n泌尿系感染和结石n皮肤压疮n其他：体温异常腹胀、便秘高位颈髓损伤死亡低位颈髓损伤四肢瘫胸腰髓损伤截瘫瘫痪的几个概念n不完全瘫：损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。n完全瘫痪：功能完全丧失。n截瘫：损伤在胸腰椎引起的脊髓损伤，出现下肢瘫痪。n四肢瘫痪：颈髓损伤，引起四肢功能的丧失。并发症n瘫痪n呼吸道并发症n泌尿系感染和结石n皮肤压疮n其他：体温异常腹胀、便秘.呼吸道感染.呼吸肌麻痹颈髓损伤后对呼吸的影响n肋神经肋间肌胸式呼吸呼吸膈神经

6、膈肌腹式呼吸n颈髓损伤以后，肋间肌完全丧失功能胸式呼吸停止膈神经由颈、组成颈、颈髓损伤病人立即死亡第、颈髓损伤直接影响到膈神经中枢很快死亡下部颈髓损伤可能存活，但由于损伤后水肿等病理变化，影响膈神经中枢呼吸功能衰竭并发症n瘫痪n呼吸道并发症n泌尿系感染和结石n皮肤压疮n其他：体温异常腹胀、便秘.长期留置尿管泌尿道的感染和结石.长期卧床易发生骨质脱钙尿中钙盐增加泌尿系结石形成治疗原则n固定n解除脊髓受压n减轻脊髓水肿n高压氧治疗.应用激素治疗：地塞米松或甲泼尼龙冲击.脱水利尿：甘露醇？甘露醇n250ml甘露醇在30分钟内滴完，即大于125滴/分钟n使用完毕，须观察尿量大剂量激素冲击疗法n高剂量静

7、脉注射甲基泼尼松龙高剂量静脉注射甲基泼尼松龙n损伤损伤8小小时內的使用效果最佳时內的使用效果最佳n用量：用量： 首次剂量为首次剂量为30mg/kg， 15分分钟內静滴完毕钟內静滴完毕，45分钟以后的分钟以后的23小时内用小时内用5.4mg/kg静脉维持静脉维持n观观察察药物药物的副作用，例如的副作用，例如 ：消化道出血：消化道出血。初期处理原则A:开放放气气道道B:呼呼 吸吸C: 血液循环血液循环:功能缺失功能缺失:暴露暴露最初的体格检查时必须进行最初的体格检查时必须进行血流动力学稳定时查找威胁生命血流动力学稳定时查找威胁生命的损伤部位，并记录，记录前适的损伤部位，并记录，记录前适当的暴露，避

8、免遗漏。检查身体当的暴露，避免遗漏。检查身体时采用时采用轴线翻身法。轴线翻身法。神经功能检查录像上上 肢肢下下 肢肢分级分级C44肩外展肩外展L2屈髋屈髋0 0完全完全瘫痪瘫痪C55屈肘屈肘L3伸膝伸膝11肌肉肌肉轻微轻微收縮收縮C66伸腕伸腕L44踝关节背屈踝关节背屈 22活活动动不能抵抗重力不能抵抗重力C77伸肘伸肘L5伸大踇趾伸大踇趾33活活动动不能抵抗阻力不能抵抗阻力C88屈指屈指S1大踇趾大踇趾蹠屈蹠屈 44能抵抗阻力活能抵抗阻力活动动T1分指分指55正常肌力活正常肌力活动动神经功能评估神经功能评估 肌力肌力 护理问题n焦虑与恐惧n疼痛n 生活自理能力缺陷n体温调节无效n有皮肤完整性

9、受损的危险n低效呼吸型态n清理呼吸道无效护理措施n心理护理n生活护理n饮食护理n体温异常的护理n截瘫并发症护理截瘫并发症的护理n呼吸道护理n泌尿系统护理n皮肤护理n其他呼吸道护理n不利因素：骨折的疼痛、瘫痪致长期卧床、呼吸肌麻痹n鼓励病人多饮水，进行深呼吸，有效咳嗽n翻身叩背小时一次n雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀释分泌物利于排出n必要时吸痰n气管切开或使用呼吸机的患者腹部的支持腹部的支持协助咳嗽协助咳嗽呼吸干呼吸干预预 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸协助翻身叩背协助翻身叩背轴线翻身法n手法：手法：一一人人固定患者固定患者头头部，部，沿沿纵轴纵轴向上略加向上略加牵牵引，使引，使头头、颈

10、随躯干颈随躯干一起一起缓缓慢移慢移动动，第二，第二人将人将双双手分別置手分別置于于肩部、腰部，第三肩部、腰部，第三分将双手分将双手分別分別置於腰部、臀部，使置於腰部、臀部，使头、颈、头、颈、肩、腰、肩、腰、髋髋保持保持在同一水平在同一水平线线上，上，（一人下口令）一人下口令）翻翻转转至至侧卧侧卧位。患者位。患者无颈无颈椎椎損損损伤时损伤时，可由，可由两两位操完成位操完成轴轴 线线翻身。翻身。n體位：體位：將一軟枕放于患者背部支持身體，將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放於兩膝之間並使雙膝呈自然彎另一軟枕放於兩膝之間並使雙膝呈自然彎曲狀。曲狀。n告知患者告知患者：翻身的目的和方法，以取得患翻

11、身的目的和方法，以取得患者的配合。者的配合。轴线翻身法轴线翻身法n注重事項：注重事項：.翻翻转转患者時，患者時，应应注重保持脊椎平直，以注重保持脊椎平直，以维维持脊柱的正持脊柱的正确确生理生理弯弯度，避免由度，避免由于躯干于躯干扭曲，扭曲，加重脊柱骨折、脊髓加重脊柱骨折、脊髓损伤损伤和和关节脱关节脱位。翻身位。翻身角度不可超角度不可超过过60度，避免由於脊柱度，避免由於脊柱负负重增大重增大而引起而引起关节关节突骨折。突骨折。2.患者有患者有颈颈椎椎损伤时损伤时，勿扭曲或者旋勿扭曲或者旋转转患者的患者的头头部部.3.翻身翻身时时注重注重为为患者保暖並防止患者保暖並防止坠坠床。床。压疮n每年在美每年在美国国脊髓脊髓损伤中有损伤中有25-33 的的人发人发生压疮，其中生压疮，其中80.4有一個或更多的有一個或更多的压疮压疮史史 來源：美國國立脊髓損傷統計中心 压疮n坐骨压疮坐骨压疮 59% n骶部压疮骶部压疮 52%n粗隆压疮粗隆压疮 22% n脚跟压疮脚跟压疮 21%來源：美国国立脊髓损伤統计中心 压疮n卧床卧床100%n轮椅轮椅85.3%n能行动能行动30%全全瘫瘫 89.1% 截截瘫瘫 74%重在预重在预防防來源：美国国立脊髓损伤统计中心 压疮的护理n定时评估