科技型中小企业融资需求调查表

1、科技型中小企业融资需求调查 表、企业基本信息单位:万元企业名称项目名称注册资成立员工本时间数量技术人研发人贝比贝数量例地址邮政编码联系方式姓名办公电话手机传直/、EmailQQ法人代表财务负责人项目负责人()高新技术企业()创新型企业企业类(:)创新型试点企业()创新型培育型企业()技术先进型企业()专利优势企业其他：()国家级高新区()省级高新区所在园(:)大学科技园区()科技企业孵化器()经济开发区()其它园区：(园区名称)所属十()绿色食品产业( )煤化石化产所丿属十业()矿产经济产业大产业()林产品加工业()新材料产业（）生物产业（）新能源装备制造产业（）新型农机装备制造产业（）交通运

2、输装备制造产业（）现代服 务业所属领域（）新能源（）新材料（）咼端装备制造（）生物医药）新一代信息技术（）现代农业（）民生科技企业所处成长阶段（）初创期（）成长期（）成熟期（）拟上市期1、企业融资经历（近三年）（可增加行）融资年月融资金额融资方式融资机构融资用途融资成功关键三、企业融资意向11预计 融资 时间融资金额融资方式融资机构融资用途融资主要困难注：融资经历及意向处请勾选；融资方式可选择：A贷款B担保C风险投资D知识产权质押EPE FIPO G 其它（请填写）;请写清投资人名称；融资用途：A产品研发B设备购置C厂房建设D市场开拓E扩大产能F科技保险G其它（请填写）。四、企业可接受的担保方

3、式 （可多选）A房产抵押B票据或存单质押C抵押+知识产权质押D保理 E应收账款质押F仓单质押G机器设备抵押H股权质押 I担保公司保证J担保公司保证+知识产权质押K其它（请列明）五、企业股东基本情况股东名称出资歸所占 比例出资 形式如主要股东经营 多家企业请列出注：出资形式为： A货币 B实物 C知识产权 D 土地使用权 E其他（请填写）六、企业行业地位(-)企业年销售收入规模在行业所处的地位()位居前列()一般水平()较低水平)，若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写:行业协会(组 织)名称称号名称授予时间八

4、)11丿1小(二)企业在行业内主要竞争对手及其基本情况竞争对手名称市场占 有情况主要产品竞争优势与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在(多选)：()价格()技术()质量()性能()服务()品牌()便利性（三）企业在产业链上的位置（）居于上游（）居于中游（）居于下游七、企业产品、品牌情况产品系列1产品系列2产品系列3随称商标名称商标称号品牌自主 性、亠Zk业;产品认证1年销售收 入（万元）全国市场 占有率（%）全省市场 占有率（%）政策影响情况主要目标 市场市场增长 情况（%）年出口额八、企业技术创新（一）企业技术创新投入情况项目2011 年：2012 年 2013年预计1研发投入（万

5、兀）1占当年销售收入的 比例（%）1新产品数量新产品年销售收入 占当年总销售收入 的比例承担国家科研计划（项）获资助金额（万兀）省级科研计划（项）获资助金额（万兀）知识产权申报（项）知识产权授权（项）购买有专利技术或 专利技术特许经营 权（项）0/ FY/1支出金额（二）企业参与、主持技术标准情况标称准名标准类别参与/主主持寸寺单发布时位间序号技术方向项目 名称发展目标主要进展是否列 入政府 计划预计应用时间1()是()否2()是()否93()是()否十、公司治理基本情况职 位姓 名年 龄性受 别教育 程 度专 业职称 或从 业资 格来企业 前曾在 何单位 任何职务受过何 种奖励 或取得 何种成就董事¥理技术负责人财务负责人