老年期痴呆精神行为症状的治疗

1、老年期痴呆精神行为症状的治疗老年期痴呆精神行为症状的治疗概概 述述老年期痴呆、阿尔茨海默病、老年性痴呆老年期痴呆、阿尔茨海默病、老年性痴呆老龄化社会常见的老年病老龄化社会常见的老年病老年人的主要死因之一老年人的主要死因之一我国老龄人口：我国老龄人口：1313亿，上海亿，上海246246万万老年期痴呆的患病率：老年期痴呆的患病率： 6060岁以上：岁以上：3-5%3-5%，8080岁以上岁以上20%20%高负担疾病：患病率、病期、照料高负担疾病：患病率、病期、照料老年期痴呆的常见病因老年期痴呆的常见病因脑实质性疾病：脑实质性疾病：ADAD、VDVD、PcDPcD、HDHD、PDPD、颅内肿瘤、脑

2、外伤颅内肿瘤、脑外伤躯体疾病：肺脑、甲状腺病、垂体肾上腺躯体疾病：肺脑、甲状腺病、垂体肾上腺病、肝脑、尿毒症、脑缺血缺氧病、肝脑、尿毒症、脑缺血缺氧营养缺乏：维生素营养缺乏：维生素B B1212缺乏、叶酸缺乏缺乏、叶酸缺乏药物与毒素：酒精、一氧化碳、重金属等药物与毒素：酒精、一氧化碳、重金属等感染性疾病：脑炎感染性疾病：脑炎、梅毒、梅毒、CJDCJD、HIVHIV、老年期痴呆的分类老年期痴呆的分类DSM-IVDSM-IV分类分类290.xx 290.xx 阿尔茨海默病阿尔茨海默病290.xx 290.xx 血管性痴呆血管性痴呆294.1 294.1 脑外伤所致痴呆脑外伤所致痴呆294.1 Pa

3、rkinson294.1 Parkinson病所致痴呆病所致痴呆294.1 Huntington294.1 Huntington病所致痴呆病所致痴呆294.9 HIV294.9 HIV病所致痴呆病所致痴呆290.1 Pick290.1 Pick病所致痴呆病所致痴呆290.1 Creutzfeldt-Jacob290.1 Creutzfeldt-Jacob病所致痴呆病所致痴呆294.1 294.1 物质和躯体病所致痴呆物质和躯体病所致痴呆294.8 294.8 其它痴呆其它痴呆(Lewy body dementia)(Lewy body dementia)AD(50%)其他痴呆其他痴呆(10%)

4、(10%)混合性痴呆混合性痴呆 (20%) (20%)VD(20%)老年期痴呆老年期痴呆痴呆的临床表现痴呆的临床表现神经症状和体征神经症状和体征认知性症状认知性症状记忆记忆非非认知性症状认知性症状精神和行为症状精神和行为症状失用失用失认失认失语失语执行功能执行功能精神行为症状的定义精神行为症状的定义l在痴呆病程中，各种原因所导致的在痴呆病程中，各种原因所导致的心理、精神和行为异常（心理、精神和行为异常（BPSDBPSD）l正确认识和治疗正确认识和治疗BPSDBPSD是临床基本功是临床基本功之一之一 精神行为症状精神行为症状医疗护理费增加医疗护理费增加生活质量下降生活质量下降照料者应激照料者应激

5、功能缺陷增加功能缺陷增加照料者照料者病人病人 早期住院早期住院精神行为症状的后果精神行为症状的后果照料负担增加照料负担增加精神行为症状的发生率精神行为症状的发生率l幻觉幻觉 1250%l视幻觉视幻觉 3080%l听幻觉听幻觉 1030 %l妄想妄想 3080% l抑郁抑郁 4050%l总发生率总发生率 5090%精神行为症状的原因精神行为症状的原因l脑器质性病变的直接后果脑器质性病变的直接后果l继发于认知功能减退继发于认知功能减退l社会心理因素社会心理因素脑代谢异常脑代谢异常脑萎缩脑萎缩神经组织学改变神经组织学改变 神经递质改变神经递质改变 神经学因素神经学因素精神和行为症状的神经学基础精神和

6、行为症状的神经学基础精神行为症状精神行为症状的神经病理和神经生化的神经病理和神经生化(1)(1) Neuropathology Neurochemistry Psychosis Plaques (prosubiculum) Tangles (frontal cortex) Density (limbic structures) Density (ocular pathways) 5-HT (prosubiculum) NE (substantia nigra) DA (substantia nigra) DA (limbic structures) Personality changes De

7、nsity (nucleus basalis) ACh (frontal cortex) Neuropathology Neurochemistry Depression Density (locus ceruleus) Density (substantia nigra) Density (all areas) Ventricle size Density (raphe nucleus) NE (neocortex) 5-HT (all areas) DA (prosubiculum) Monoamine oxidase (all areas) Somatostatin (spinal fl

8、uid) Sleep disturbances Density (brainstem) Ach (brainstem) 精神行为症状精神行为症状的神经病理和神经生化的神经病理和神经生化(2)(2)痴呆的神经递质改变与痴呆的神经递质改变与BPSDlAch Ach 认知损害认知损害谵妄、日落综合征谵妄、日落综合征lDADA精神病性症状精神病性症状lNE & 5-HTNE & 5-HT抑郁抑郁焦虑焦虑激越激越攻击攻击 精神行为症状精神行为症状l幻觉幻觉l妄想妄想l抑郁抑郁l躁狂躁狂l焦虑焦虑l睡眠睡眠行为行为l攻击攻击l激越激越l漫游漫游l饮食饮食 l性性l其它其它 精神精神精神行为

9、症状精神行为症状 l妄想：妄想不系统，时有时无妄想：妄想不系统，时有时无l幻觉：视幻觉多见幻觉：视幻觉多见l情感障碍：抑郁、焦虑、激惹、淡漠情感障碍：抑郁、焦虑、激惹、淡漠l攻击行为：语言攻击、身体攻击攻击行为：语言攻击、身体攻击精神行为症状精神行为症状l活动异常：无目的、重复、活动异常：无目的、重复、“徘徊徘徊”l饮食障碍：饮食减少、体重减轻、贪食饮食障碍：饮食减少、体重减轻、贪食l生物节律改变：失眠、日落综合征生物节律改变：失眠、日落综合征l性功能障碍：不适当的性行为和性攻击性功能障碍：不适当的性行为和性攻击l其它行为障碍：尖叫、撕扯、怪异行为其它行为障碍：尖叫、撕扯、怪异行为l药物治疗药

10、物治疗 * *l非药物治疗非药物治疗精神行为症状的治疗精神行为症状的治疗治疗精神行为症状的药物治疗精神行为症状的药物l 抗抗精神病药精神病药* *l 抗抑郁药抗抑郁药l 抗焦虑药抗焦虑药l 情感稳定剂情感稳定剂l 促智药促智药精神和行为症状的药物治疗精神和行为症状的药物治疗抗精神病药抗精神病药l典型抗精神病药典型抗精神病药 低效价低效价：氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、舒必利等 高效价高效价：氟哌啶醇、氟奋乃静、三氟啦嗪等l非典型抗精神病药非典型抗精神病药 氯氮平、利培酮、奥氮平、思瑞康l疗效：疗效：都具肯定疗效抗精神病药受体阻断的临床意义抗精神病药受体阻断的临床意义_ _ 受体受体 疗效疗效 副作

11、用副作用 1 1 D2 阳性症状 EPS、内分泌异常5-HT2A 阴性症状、EPS 性功能异常？5-HT2C 不祥 体重增加？H1 不祥 镇静、食欲和体重M EPS 外周和中枢抗胆碱a1 不祥 体位性低血压典型抗精神病药的缺点典型抗精神病药的缺点l EPSl TDl 抗胆碱能副作用l 过度镇静l 认知损害l 体位性低血压几种典型和非典型抗精神病药的副作用比较几种典型和非典型抗精神病药的副作用比较 副作用副作用 氯丙嗪氯丙嗪 氟哌定醇氟哌定醇 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 思瑞康思瑞康EPS + + 0 +-+ 0 0 TD + + 0 ? ?催乳素催乳素 + + 0 + 白细胞白细

12、胞 + + 抗胆碱抗胆碱 + + -+ + 0 SGPT + + + 低血压低血压 + + + + + +镇静镇静 + + + + + +抽搐抽搐 + + 体重体重 + + + + + + 老年痴呆病人的用药注意点老年痴呆病人的用药注意点l 肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢l 注意躯体病和药物的相互作用l EPS-加重运动障碍、跌倒 l 抗胆碱能副作用: 加重认知损害、导致谵妄 加重心血管和前列腺疾病l 直立性低血压-跌倒l 镇静作用-呼吸抑制l 避免多种药物联用痴呆病人精神病药物使痴呆病人精神病药物使用的原则用的原则低起始剂量增量缓慢增量间隔时间稍长个体化原则根据副作用选用药物思瑞康的药理作用

13、特点思瑞康的药理作用特点l对对D D2 2受体作用较弱受体作用较弱-EPS-EPS 、内分泌异常、内分泌异常 l对对5-HT5-HT2A2A受体作用强受体作用强- -阴性症状、阴性症状、EPSEPS l对对M M受体无作用受体无作用- -抗胆碱副作用少抗胆碱副作用少l对对H H1 1和和a a1 1的作用的作用- -镇静、体位性低血压镇静、体位性低血压斯瑞康治疗剂量不引起斯瑞康治疗剂量不引起 EPS0510152025药物引起的药物引起的EPS总体总体 EPS 事件事件 75 150600斯瑞康斯瑞康剂量剂量 (mg/day)300750无统计学差异无统计学差异安慰剂Arvanitis et

14、al 1997; Data on file - AstraZeneca病例病例(%)斯瑞康与斯瑞康与D2 受体一过性结合受体一过性结合思瑞康思瑞康400 mg 3 h思瑞康思瑞康450 mg 2 h9 h24 h58% D2 结合率结合率泌乳素（泌乳素（PRL） 19 ng/mL升高升高20% D2结合结合率率PRL 4 ng/mL 正常正常64% D2结合率结合率PRL 25 ng/mL升高升高PRL 2 ng/mL低于正常低于正常0% D2结合率结合率Kapur et al 2000思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的BPSD思瑞康治疗阿尔茨海默氏病的疗效研究思瑞康治疗阿尔

15、茨海默氏病的疗效研究l本项关于阿尔茨海默氏病的单项研究的研本项关于阿尔茨海默氏病的单项研究的研究病例究病例(n=78)(n=78)来自对老年精神病患者的总来自对老年精神病患者的总研究研究 (n=184;(n=184;研究号研究号48 )48 )l剂量可变，中等剂量剂量可变，中等剂量100mg/day100mg/dayl平均年龄平均年龄7878岁岁( (变化范围变化范围62-9262-92岁岁) )l女性占女性占54%54%l伴有伴有BPSDBPSDSchneider et al 199901040197思瑞康对伴有精神症状的阿尔茨海默氏病患者的疗效思瑞康对伴有精神症状的阿尔茨海默氏病患者的疗效

16、与基线与基线相比的相比的改善率改善率 % Schneider et al 1999-40-35-30-25-20-15-10-50*4123652以最后观察值以最后观察值推算（推算（LOCF） BPRS 总分总分 敌意项目分敌意项目分 敌意因子总分敌意因子总分 阳性症状分阳性症状分*与基线相比，与基线相比，p0.05 思瑞康中位剂量思瑞康中位剂量100 mg/day01040095摘自摘自Schneider et al 1999*与基线相比，与基线相比，p0.05 *与基线相比与基线相比p0.01中位剂量中位剂量100 mg/day (n=78)与基线相与基线相比，比，SAS量表分变量表分变化

17、的平均化的平均值值思瑞康治疗思瑞康治疗AD患者的锥体外系反应（患者的锥体外系反应（EPS）少）少-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0*12 周周52周周01040199思瑞康对思瑞康对AD和老年精神病患者的和老年精神病患者的EPS症状的改善症状的改善(1年观察年观察)-2.5-2.5-2.0-2.0-1.5-1.5-1.0-1.0-0.5-0.50.00.00.50.51.01.01.51.5SASSASAIMSAIMS12 周12 周52 周52 周LOCFLOCFSchneider et al 1999与基线相与基线相比的平均比的平均变化变化*与基线相比与基线相比p0.05 *与

18、基线相比与基线相比p0.01 *与基线相比与基线相比p0.001*改善改善01040156思瑞康治疗帕金森氏病的思瑞康治疗帕金森氏病的BPSD思瑞康治疗帕金森氏病伴精神症状的疗效研究思瑞康治疗帕金森氏病伴精神症状的疗效研究l思瑞康老年研究思瑞康老年研究(n=184(n=184，study 48)study 48)中对帕金森氏病病人的分析中对帕金森氏病病人的分析(n=40) (n=40) l思瑞康平均剂量思瑞康平均剂量75mg/75mg/日日l平均平均7373岁岁(54-89 (54-89 岁岁) )l45%45%为女性为女性Juncos et al 199901040200-50-40-30-

19、20-100024812243652CGI分分BPRS总分总分自基线自基线起的改善起的改善(%)周周Juncos et al 1999思瑞康对帕金森氏病伴精神症状的疗效思瑞康对帕金森氏病伴精神症状的疗效思瑞康平均剂量思瑞康平均剂量75 mg/day01040201Juncos et al 1999自基线自基线开始的改善开始的改善-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.052 周周12 周周(n=26)(n=17)(n=29) (n=20)SASAIMS帕金森氏病伴精神症状的患者对思瑞康的耐受性帕金森氏病伴精神症状的患者对思瑞康的耐受性p=NS无显著差异无显著差异 vs基线基线思瑞康

20、平均剂量思瑞康平均剂量75mg/日日01040202其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病患者使用思瑞康其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病患者使用思瑞康(study 62)l2424周开放研究周开放研究剂量不固定剂量不固定剂量范围剂量范围25-400 mg25-400 mg中位剂量中位剂量62.5 mg62.5 mgl2929例病人例病人;34%;34%为女性为女性l平均平均7373岁岁 病人经氯氮平、利培酮或奥氮平治疗病人经氯氮平、利培酮或奥氮平治疗无效无效Juncos et al 200001040207其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病换用思瑞康其他抗精神病药治疗无效的帕金森氏病换用思瑞康%

21、 自基线自基线开始的改开始的改善善Juncos et al 2000*p0.05 vs基线基线思瑞康平均剂量思瑞康平均剂量62.5 mg/日日-70-60-50-40-30-20-100* BPRS 总分总分 CGI 分分 NPI-2Improvement试验试验(周周)24812162024LoCF001040208非典型抗精神病药对帕金森氏病的精神障碍的疗效比较非典型抗精神病药对帕金森氏病的精神障碍的疗效比较精神症状精神症状改善改善PD恶化恶化Data from Friedman & Factor 200077%70%85%28%38%13%利培酮利培酮(n=82)奥氮平奥氮平 (n=130)思瑞康思瑞康(n=123)01040204思瑞康治疗思瑞康治疗Lewy痴呆的痴呆的BPSD思瑞康治疗思瑞康治疗Lewy痴呆痴呆l2424周开放研究周开放研究思瑞康不固定剂量思瑞康不固定剂量(25-300mg/(25-300mg/日日) )平均最大剂量平均最大剂量107 mg/107 mg/日日l9 9 例病人例病人;56%;56%为女性为女性平均年龄平均年龄7676岁岁(63-88)(63-88)l诊断诊断LewyLewy体痴呆体痴呆Parsa et al 199901040210010203040024