第五章住院病案管理

1、第第5讲讲 住院病案管理住院病案管理苏静苏静医学信息管理教研室医学信息管理教研室 第一节第一节 住院病人的信息采集住院病人的信息采集 住院病案信息采集是信息加工、统计住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的基础工作。是住院分析、提供利用的基础工作。是住院病案形成的初始环节。病案形成的初始环节。 住院病人的信息包括病人医疗信息、住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信个人自然属性和社会学属性的各类信息数据息数据一、住院病人的信息一、住院病人的信息（一）、住院病人的信息包括（一）、住院病人的信息包括1、病人基本信息、病人基本信息 2、医疗信息、医疗信息3、相关资料、

2、相关资料（1）医疗统计信息：如确诊日期，住院天数）医疗统计信息：如确诊日期，住院天数、转归、诊断符合情况等。、转归、诊断符合情况等。（2）病人的文件和记录：告知同意书、有关）病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录。信件、随诊记录。（3）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。费用、输血情况等。(二二)住院病人信息采集工作的意义住院病人信息采集工作的意义 住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的重要环节。供利用的重要环节。 医疗机构的各个部门之间既分工又协作，相关医疗机构的各个部门之间既分工

3、又协作，相关部门间主要靠部门间主要靠“病案病案”这一信息载体传递病人这一信息载体传递病人的临床信息，开展医疗活动。的临床信息，开展医疗活动。 没有病人信息的采集工作，就无法形成医疗工没有病人信息的采集工作，就无法形成医疗工作的备忘录作的备忘录“病案病案”；没有；没有“病案病案”，也就，也就难以顺利开展医疗工作。难以顺利开展医疗工作。 病案记录总是融入医学的最新发展成果，凝聚病案记录总是融入医学的最新发展成果，凝聚着医务人员的智慧结晶。着医务人员的智慧结晶。二、住院病人信息采集工作常用表格二、住院病人信息采集工作常用表格 住院病案形成过程中所用的表格主要有两住院病案形成过程中所用的表格主要有两类

4、类 住院处（入院登记处）等医疗辅助部门使用的住院处（入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表各种信息登记表 临床医疗部门填写的各种临床信息表单临床医疗部门填写的各种临床信息表单我们主要学习第一类表格我们主要学习第一类表格(一一)住院证住院证(住院通知单住院通知单) 1用途用途 住院证住院证(住院通知单住院通知单)是由门、急诊医师根据病是由门、急诊医师根据病情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学文书。文书。 主要作用主要作用 (1)病人基本信息载体病人基本信息载体 (2)住院通知书住院通知书 (3)简单告知和约定简单告知和约定2基本格式基本格式 三

5、栏式三栏式 病人初诊信息栏病人初诊信息栏 病人社会信息栏病人社会信息栏 住院须知（部分医疗机构没有）住院须知（部分医疗机构没有） 第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名等；等； 第二栏是病人社会信息栏，一般包括病人第二栏是病人社会信息栏，一般包括病人身份证号、婚否、籍贯、职业，病人家庭身份证号、婚否、籍贯、职业，病人家庭住址、电话、邮编，病人工作单位、联系住址、电话、邮编，病人工作单位、联系人、联系电话

6、，以及医疗费报销方式等；人、联系电话，以及医疗费报销方式等； 第三栏是住院须知第三栏是住院须知(部分医疗机构没有此栏部分医疗机构没有此栏)，包，包括收取住院预交金、办理人院手续流程、简单的括收取住院预交金、办理人院手续流程、简单的人院病人行为要求等。人院病人行为要求等。 (二二)住院病人登记表住院病人登记表 1用途用途 是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统不完善、病案信息数字化管理尚未完全实现的不完善、病案信息数字化管理尚未完全实现的医疗机构，目前仍然在使用住院病人登记表。医疗机构，目前仍然在使用住院病人登记表。 它是住院处向病房、病案统计科传递住院

7、病人它是住院处向病房、病案统计科传递住院病人信息载体的工具。信息载体的工具。 不是住院病案的组成部分不是住院病案的组成部分 是传递住院病人信息的工具是传递住院病人信息的工具 基本格式基本格式一栏式，一份一联，一份二联，一份三联一栏式，一份一联，一份二联，一份三联 认真对待信息收集中的各种问题认真对待信息收集中的各种问题 (三三)住院病案首页住院病案首页 住院病案首页位于一册病案之首，以确认本册记录的住院病案首页位于一册病案之首，以确认本册记录的归属。归属。 1用途用途 是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中最重要的内容，是原始数据。最重要的

8、内容，是原始数据。 这些数据为管理提供了科学依据。这些数据为管理提供了科学依据。 病案首页填写的规范和质量，直接影响着医疗服务监病案首页填写的规范和质量，直接影响着医疗服务监督的公平性和准确性。督的公平性和准确性。 医疗纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页医疗纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页进行核实。进行核实。住院病案首页住院病案首页 最重要的内容最重要的内容 基本格式基本格式 2001年年10月月11日日卫医发（卫医发（2001）286号文件号文件 规定格式规定格式 符合符合统计法统计法、医院管理、基本医、医院管理、基本医疗保险和国际疾病分类疗保险和国际疾病分类ICD-10的

9、要求的要求2基本格式正面反面二、住院病人信息采集工作实践二、住院病人信息采集工作实践 包括病人基本信息采集和病人临床信息采集两部包括病人基本信息采集和病人临床信息采集两部分。分。 前者是前者是以住院登记方式以住院登记方式来完成；后者来完成；后者以临床病案以临床病案书写方式书写方式来完成。来完成。 病案专业技术人员和临床医师必须掌握的一项基病案专业技术人员和临床医师必须掌握的一项基本技能。本技能。 住院病人信息采集工作先后经历住院病人信息采集工作先后经历4个阶段，最终形个阶段，最终形成一份完整的住院病案。成一份完整的住院病案。 重要组成部分重要组成部分 紧密结合病人整个住院过程紧密结合病人整个住

10、院过程 1病人初诊信息的采集阶段病人初诊信息的采集阶段 2入院病人入院病人基本信息基本信息的采集的采集阶段阶段 3住院病人住院病人医疗信息医疗信息的采集的采集阶段阶段 4住院病人各种信息住院病人各种信息的整理归档阶段的整理归档阶段住院病人信息采集操作流程住院病人信息采集操作流程1. 门、急诊对病人初诊信息的采集阶段门、急诊对病人初诊信息的采集阶段采集执行者采集执行者门、急诊医师门、急诊医师挂号员挂号员信息记录在信息记录在门诊病案门诊病案住院证（住院病人信息采集的起点）住院证（住院病人信息采集的起点）2. 住院登记部门对入院病人基本信息的住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段采集阶段采集执行者

11、采集执行者住院处的登记人员住院处的登记人员问答方式问答方式信息记录在信息记录在住院登记表住院登记表HIS系统中系统中注意信息采集过程中遇到的困难3. 临床医疗部门对住院病人医临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段疗信息的采集阶段最重要的环节最重要的环节 采集执行者采集执行者病房主管医师病房主管医师护士护士医技人员医技人员 信息内容信息内容病人所有医疗信息病人所有医疗信息 病程记录病程记录 护理记录护理记录 各种化验检查单各种化验检查单根据病案书写根据病案书写规范和病案格规范和病案格式规范在上级式规范在上级医师和病案专医师和病案专业人员的培训业人员的培训指导下记录书指导下记录书写写注意缺项的问

12、注意缺项的问题题4.病案管理部门对住院病人各种信息资料病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段的整理归档阶段所有住院资料所有住院资料信息二次加工信息二次加工形成住院病案形成住院病案 (二二)国家标准病案首页各项正确填写方法及国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定相关规定 填写首页的项目有其严格的规范，我国医疗机填写首页的项目有其严格的规范，我国医疗机构统一执行构统一执行2001年卫生部颁发的修订后国家统年卫生部颁发的修订后国家统一病案首页填写标准，具体如下。一病案首页填写标准，具体如下。 1、填写要求、填写要求 2病案首页疾病诊断的填写病案首页疾病诊断的填写填写标准详情四、住院病人

13、信息采集与医院统计四、住院病人信息采集与医院统计 住院工作统计常用指标包括住院工作统计常用指标包括住院病人动态统计住院病人动态统计治疗效果统计治疗效果统计病床使用统计病床使用统计诊断符合情况统计诊断符合情况统计危重病人抢救统计危重病人抢救统计疾病和手术分类统计疾病和手术分类统计婴儿出生情况统计婴儿出生情况统计医院感染统计医院感染统计 信息采集和医院统计是一条信息采集和医院统计是一条流水线上两个环节流水线上两个环节 统计一般由病案信息统计专统计一般由病案信息统计专业人员负责业人员负责 分类编码不能只依赖病案首分类编码不能只依赖病案首页中填写的诊断和手术操作页中填写的诊断和手术操作名称名称 要查看

14、病历内容核对无误再要查看病历内容核对无误再编码，保证疾病分类正确编码，保证疾病分类正确错误的数据将会带来错误的结果错误的数据将会带来错误的结果五、信息采集工作的质量监控五、信息采集工作的质量监控 住院病人医疗信息的采集，应遵循国家住院病人医疗信息的采集，应遵循国家标准病案首页相关项目的规定，遵守所标准病案首页相关项目的规定，遵守所在省、市或地区推行的住院病案书写规在省、市或地区推行的住院病案书写规范化要求，完整、准确地填写。范化要求，完整、准确地填写。 保存病案的最低质量标准保存病案的最低质量标准 可清楚辨认某人的病案可清楚辨认某人的病案 信息有确切简明扼要的记录信息有确切简明扼要的记录 内容

15、项目俱有签名和日期内容项目俱有签名和日期 每次和病人接触都应用记录每次和病人接触都应用记录 满足满足5个需要个需要第二节第二节 住院病案的登记与管理住院病案的登记与管理 病案登记工作是将有关病案的资料根病案登记工作是将有关病案的资料根据不同目的和需要收集到一起，进行据不同目的和需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，使其成为有选择的或提纲式的简记，使其成为系统的资料，便于管理和应用系统的资料，便于管理和应用 是病案管理的组成部分是病案管理的组成部分 是信息的二次开发是信息的二次开发手工登记逐步退出，采用计算机完成手工登记逐步退出，采用计算机完成 一、病案登记工作的概念及意义一、病案登记工作

16、的概念及意义 1概念概念 病案登记工作是将有关病案的资料根据不同目的和病案登记工作是将有关病案的资料根据不同目的和需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，使其成为系统的资料，便于管理和应用。使其成为系统的资料，便于管理和应用。 它是病案管理中一个必要的组成部分，是病案信息它是病案管理中一个必要的组成部分，是病案信息的二次开发，是病案管理的基础。的二次开发，是病案管理的基础。 意义意义 1便于了解每个编号病人的情况，掌握住院病案发展便于了解每个编号病人的情况，掌握住院病案发展的动态。的动态。 2可明确病人是否已在医院有过病案。保证病案管理可明确病人

17、是否已在医院有过病案。保证病案管理系统的完整性，是进行系统编号的关键。系统的完整性，是进行系统编号的关键。 3避免病案号码的重复发放或将相同的号码发给不同避免病案号码的重复发放或将相同的号码发给不同的病人。的病人。 4根据登记情况计算每日住院病人的人数，提供统计根据登记情况计算每日住院病人的人数，提供统计数据。数据。 5了解各临床科室的住院情况，为病案的查找提供线了解各临床科室的住院情况，为病案的查找提供线索。索。 二、病案登记的要点二、病案登记的要点 (一一)第一次到医院就诊的病人第一次到医院就诊的病人 (二二)无病案的病人无病案的病人 (三三)有病案的病人有病案的病人 (四四)出院病人的病

18、案处理出院病人的病案处理 三、登记的种类三、登记的种类 (一一)住院病案登记住院病案登记 (二二)各科出院病人登记各科出院病人登记 (三三)转科登记转科登记 (四四)诊断符合情况登记诊断符合情况登记 (五五)死亡与尸体病理检查登记死亡与尸体病理检查登记第三节第三节 病案内容排列病案内容排列一、住院病案的形成一、住院病案的形成（一）、住院病案的形成（一）、住院病案的形成1. 建立住院病案并分派病案号建立住院病案并分派病案号2. 病房医师、护士的诊疗和护理病房医师、护士的诊疗和护理记录记录3. 病人的最后诊断、治疗过程和病人的最后诊断、治疗过程和出院记录出院记录4. 病人住院期间的所有资料返回病人

19、住院期间的所有资料返回病案科病案科5. 病案的整理和装订病案的整理和装订（二）、一（二）、一份完整病案的标准份完整病案的标准必须包括必须包括“按事情发生的先后按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果断，保证治疗及最后效果”1. 有足够的资料证实已作出的诊有足够的资料证实已作出的诊断断2. 叙述执行的是什么手术、为什叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程现，并详细叙述麻醉过程3. 叙述最后的诊断及外科手术操叙述最后的诊断及外科手术操作作4. 由治疗病人的医务工作者签名以证由治疗病人的医

20、务工作者签名以证实无误实无误5. 若病案是逐步汇集的，应有足够的若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗资料使他人能够接管病人的治疗6. 完整的收集病人所有医疗资料及相完整的收集病人所有医疗资料及相关资料关资料7. 严格按照资料顺序的规定进行整理严格按照资料顺序的规定进行整理、装订、装订8. 完成病历摘要、疾病和手术分类的完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案编码以及各种索引，达到保存病案的目的的目的9. 准确无误的归档准确无误的归档二、病案的排列方式二、病案的排列方式 （一）（一）一体化病案（简称：一体化病案（简称：IMR） 一体化病案是指所有的病案资

21、料严格按一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。排放在一起。优点优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。的某一医疗事件的全貌。缺点：缺点：不能进行同类资料的比较。不能进行同类资料的比较。最常见的一体化病程记录，把所有病程记最常见的一体化病程记录，把所有病程记录按时间顺序排列，其他资料另外排放录按时间顺序排列，其他资料另外排放（二）（二）资料来源定向病案资料来源定向病案（简称：（简称：SOMR） 根据资料来源排列的病案，将不根据资料来源排列的病案，将不同来源的

22、资料按同类资料集中在同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。一起，再分别按时间顺序排列。 如医师的记录、护士的记录、实验如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。间发展的先后顺序排列。 目前，我国住院病案排列基本上都目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法是采用此方法。 资料来源定向病案资料来源定向病案优点：优点：比较方便了解各类人员的比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果；化验检查结果；缺点：缺点：不利于快

23、捷地检索某一具不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。可以了解。结结构化病案构化病案 也称表格病案，遵循同一形式也称表格病案，遵循同一形式的计划好的表格，应能适用于的计划好的表格，应能适用于所有情形所有情形 有利于实现人工到自动化的转有利于实现人工到自动化的转变变 缺乏对个别问题进行描述的空缺乏对个别问题进行描述的空间，受到格局的限制间，受到格局的限制 病案的结构化并非完全等同于病案的结构化并非完全等同于采用表格记录的方式采用表格记录的方式 适用于适用于“既定性信息既定性信息”的记录的记录（三）问题

24、定向病案（三）问题定向病案 （简称：（简称：POMR） 为满足各种标准而建立的一种结构病案为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，根据问题记录排列的形式，根据问题记录排列 。 问题定向病案的组成：问题定向病案的组成： 1. 数据库（设计好的结构病案填写与录数据库（设计好的结构病案填写与录入）入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目问题目录（于病案首页，如同书的目录）录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划）医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式）病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要出院摘要 问题定向病案的作用问题定向病案的作用 很有用的交流工具，可以

25、使病案资料明确很有用的交流工具，可以使病案资料明确的显示出来的显示出来 在系统中促进了计算机应用、临床科研及在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学教学 完善了医疗评价的资料检索完善了医疗评价的资料检索 把病人看作一个整体，提高了医疗质量把病人看作一个整体，提高了医疗质量 问题定向病案适用于一些小医院、诊问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心所或初级卫生保健中心三、出院病案的排列次序三、出院病案的排列次序 我国最常见的病案排列是资料我国最常见的病案排列是资料来源次序排列来源次序排列 住院病案和出院病案编排顺序住院病案和出院病案编排顺序几乎相反几乎相反特别是护理记录和医嘱部分特别是

26、护理记录和医嘱部分 符合人们按时间发展阅读的习符合人们按时间发展阅读的习惯，并能迅速找到资料惯，并能迅速找到资料 并非绝对的标准，根据并非绝对的标准，根据“使用使用上的要求上的要求”编排编排（一）出院病案一般分（一）出院病案一般分5部分部分1.病案首页病案首页2.医疗部分医疗部分3.检验记录检验记录4.护理记录护理记录5.各种证明材料各种证明材料（二）住院病案一般排列顺序（二）住院病案一般排列顺序1.体温单（时间倒序）体温单（时间倒序）2.医嘱记录单（时间倒序）医嘱记录单（时间倒序）3.入院记录，入院病历入院记录，入院病历4.诊断分析及诊疗计划诊断分析及诊疗计划5.病程记录病程记录1.计划治疗

27、内容计划治疗内容2.有手术时有手术时1.麻醉记录单麻醉记录单2.手术记录单手术记录单3.术后记录单术后记录单6.特殊病情及特殊治疗记录单（特殊病情及特殊治疗记录单（时间顺序）时间顺序）7.会诊记录单（时间顺序）会诊记录单（时间顺序）8.X线透视及摄片检查报告单线透视及摄片检查报告单（时间顺序）（时间顺序）9.病理检查报告单（时间顺序病理检查报告单（时间顺序）10. 特殊检查报告单（时间顺序特殊检查报告单（时间顺序）11. 检验记录单（页码顺序）检验记录单（页码顺序）12. 检验报告单（时间顺序，自检验报告单（时间顺序，自上而下，浮贴专用纸左侧）上而下，浮贴专用纸左侧）13. 中医处方记录单中医

28、处方记录单14. 特别护理记录单（特护放特护夹内）特别护理记录单（特护放特护夹内）15. 病案首页病案首页16. 住院证（贴于病案首页反面左上方）住院证（贴于病案首页反面左上方）17. 门诊病历门诊病历18. 上次住院病案或其他医院记录上次住院病案或其他医院记录（三）出院病案的一般排列顺序（三）出院病案的一般排列顺序1. 目录页目录页2. 住院病案首页住院病案首页3. 病历病历 入院记录入院记录 病史病史 家族史家族史 体格检查体格检查 初步诊断初步诊断 拟诊讨论拟诊讨论4. 病程记录（时间顺序）病程记录（时间顺序） 病程记录病程记录 转科记录转科记录 会诊记录会诊记录 麻醉记录麻醉记录 术前

29、记录（包括术前讨论）术前记录（包括术前讨论） 手术记录手术记录 术后记录术后记录 交接班记录交接班记录 出院记录或死亡记录出院记录或死亡记录 死亡讨论记录死亡讨论记录及其他一切有关病程的记录及其他一切有关病程的记录5.治疗图表治疗图表6.治疗计划治疗计划7.X线检查报告线检查报告8.各种特殊检查报告（心、脑各种特殊检查报告（心、脑、肾等）、肾等）9.血尿便痰常规检查登记单血尿便痰常规检查登记单10. 各种化验报告各种化验报告11. 病理检查报告病理检查报告12. 特别护理记录特别护理记录13.体温脉搏图表体温脉搏图表14.医嘱单医嘱单15.新生儿病历新生儿病历16.入院证、手术同意书、领尸单入

30、院证、手术同意书、领尸单等等17.护士病案护士病案18.随诊或追查记录随诊或追查记录19.来往信件、证明书来往信件、证明书20.尸体病理检查报告尸体病理检查报告第四节第四节 住院病案的收集与整理住院病案的收集与整理一、病案的基本内容一、病案的基本内容1. 病人鉴别资料病人鉴别资料2. 病人病史记录病人病史记录3. 有关的体格检查记录有关的体格检查记录4. 病程记录病程记录5. 诊断及治疗医嘱诊断及治疗医嘱# 会诊记录会诊记录# 拟诊讨论记录拟诊讨论记录# 治疗计划治疗计划# 所施治疗方法的医嘱所施治疗方法的医嘱6.病人知情同意书病人知情同意书病危通知书病危通知书医疗操作、手术同意书医疗操作、手

31、术同意书7.临床观察记录临床观察记录体温单体温单护理记录护理记录特护记录特护记录8.操作及实验室检查报告操作及实验室检查报告9.医疗结束时的结论（出院记录）医疗结束时的结论（出院记录）#最后诊断最后诊断#治疗结果治疗结果#治疗过程治疗过程#出院后建议出院后建议10. 病案的特殊标志病案的特殊标志#迅速引起使用者的注意迅速引起使用者的注意#以特殊的标志标识显示以特殊的标志标识显示二、出院病案的收集二、出院病案的收集 病人出院病人出院24小时之内小时之内 记录记录未能按时收回的病案未能按时收回的病案 注意注意收集住院前送达病房的病案或滞后的收集住院前送达病房的病案或滞后的检验报告单检验报告单三、出

32、院病案的整理三、出院病案的整理 病案管理人员要负责对病案的书写质量作病案管理人员要负责对病案的书写质量作出鉴别分析出鉴别分析 促使医务人员提供完整的病案记录促使医务人员提供完整的病案记录 根据医院工作法规要求根据医院工作法规要求每册出院病案所涉科别项目必须每册出院病案所涉科别项目必须填写完整填写完整每种疾病的常规检查和必要的特每种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定齐全殊检查一定齐全所有外科手术中切除的组织必须所有外科手术中切除的组织必须有病理报告有病理报告每项记录必须有病人的姓名、病每项记录必须有病人的姓名、病案号、日期和医师签字案号、日期和医师签字 要求病案管理人员要求病案管理人员具备一定的

33、基础医学和临床医学知识具备一定的基础医学和临床医学知识对正确的病案记录有详细的了解对正确的病案记录有详细的了解能根据病案记录分析病案内容的完整性能根据病案记录分析病案内容的完整性能按要求整理出合格的病案能按要求整理出合格的病案出院病案整理的任务要求出院病案整理的任务要求 按时收回或签收出院病案按时收回或签收出院病案 整理出院病案整理出院病案逐页检查姓名、病案号逐页检查姓名、病案号病案书写是否清晰、工整、易认病案书写是否清晰、工整、易认各种必要检验报告是否齐全，粘各种必要检验报告是否齐全，粘贴是否规范贴是否规范按要求顺序整理、排序、装订、按要求顺序整理、排序、装订、归档归档出院病案整理的任务要求

34、出院病案整理的任务要求 检查各项记录是否完整检查各项记录是否完整记录不全，书写有误，及时通知有关医记录不全，书写有误，及时通知有关医师补写或重写师补写或重写 及时准确好出院病案的各种登记及时准确好出院病案的各种登记字迹工整、清晰、易认字迹工整、清晰、易认用钢笔书写用钢笔书写登记日期年月日一一注明登记日期年月日一一注明出院病案整理的任务要求出院病案整理的任务要求 使用病案全程计算机网络化管理时，及时使用病案全程计算机网络化管理时，及时录入病人出院信息录入病人出院信息 病案装订以左边和底边为准，对齐所有记病案装订以左边和底边为准，对齐所有记录，做到平整美观录，做到平整美观四、检查、检验报告管理的意义四、检查、检验报告管理的意义 病案资料的重要组成部分病案资料的重要组成部分 病案质检的重点内容之一病案质检的重点内容之一 检查、检验结果一般具有检查、检验结果一般具有滞后性滞后性检查、检验报告管理的方法检查、检验报告管理的方法 建立签收制度建立签收制度专人管理专人管理确定重点确定重点做好登记做好登记 进行系统整理进行系统整理规格要求规格要求整理要求整理要求 小张化验单采用小张化验单采用叠瓦式叠瓦式粘贴粘贴 检验结果采用检验结果采用阴蓝阳红阴蓝阳红标注标注 左底为齐，无损剪贴左底为齐，无损剪贴