急性缺血性脑卒中de防治资料课件

1、 第一页，共二十六页。 我国脑梗死每年新发病例约我国脑梗死每年新发病例约110万，患病人万，患病人数高达数高达350450万，每年死亡者近万，每年死亡者近75万，存活万，存活者中约有者中约有1/4的患者不同程度丧失劳动能力，重的患者不同程度丧失劳动能力，重度残疾者占度残疾者占40%以上。可见，急性脑梗死给人以上。可见，急性脑梗死给人类和社会造成十分巨大的危害。因此，脑梗死类和社会造成十分巨大的危害。因此，脑梗死的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题。的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题。 近年来近年来,随着影像学和分子生物学等新技术、随着影像学和分子生物学等新技术、新方法新方法(fngf

2、)在神经科领域的应用在神经科领域的应用,使我们对缺血使我们对缺血脑组织的死亡机制有了更深入的了解，部分发脑组织的死亡机制有了更深入的了解，部分发生机制已完全阐明，针对这些作用机制的干预生机制已完全阐明，针对这些作用机制的干预实验研究也正在深入进行中，有些已应用于临实验研究也正在深入进行中，有些已应用于临床。现结合国内外有关急性脑梗死防治的最新床。现结合国内外有关急性脑梗死防治的最新研究进展，同大家就该方面内容进行讨论。研究进展，同大家就该方面内容进行讨论。第二页，共二十六页。一、一、缺血性脑卒中的预防缺血性脑卒中的预防 在与脑梗死发生在与脑梗死发生(fshng)有关的各有关的各种因素中，除年龄

3、、性别、种族、种因素中，除年龄、性别、种族、家族遗传史等为不可干预因素外，家族遗传史等为不可干预因素外，许多危险因素都是可以干预的，许多危险因素都是可以干预的，如高血压、高脂血症、糖尿病、如高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、心脏病、TIA、吸烟、酗酒等。、吸烟、酗酒等。 第三页，共二十六页。 1.血压和卒中血压和卒中 美国的一项前瞻性研究结果表明美国的一项前瞻性研究结果表明,血压越高，脑卒中危险性越大，舒张压每血压越高，脑卒中危险性越大，舒张压每升高升高10mmHg，脑卒中的相对危险性增加，脑卒中的相对危险性增加2倍。英国牛津大学报道倍。英国牛津大学报道HOPE（the heart outco

4、me prevention evaluation）的有关研究结果显示，口服雷米普利的心）的有关研究结果显示，口服雷米普利的心血管病人较安慰剂对照组患者脑卒中发病率下降血管病人较安慰剂对照组患者脑卒中发病率下降32%。俄罗斯学者研究发现，。俄罗斯学者研究发现，高血压可使缺血性卒中患者的死亡危险性提高高血压可使缺血性卒中患者的死亡危险性提高6成。而使用成。而使用ACEI类药物治疗有类药物治疗有脑卒中病史的高血压患者，可明显降低患者再梗死的机率。但并非所有年龄组脑卒中病史的高血压患者，可明显降低患者再梗死的机率。但并非所有年龄组患者血压降低都有益处。有研究显示，患者血压降低都有益处。有研究显示，55

5、岁以下卒中患者发病时的血压容易升岁以下卒中患者发病时的血压容易升高，且长年需要应用降血压药物进行治疗，血压降至高，且长年需要应用降血压药物进行治疗，血压降至120139/80mmHg左右为左右为宜宜;5464岁的高血压患者也应长年服用抗高血压药物，根据个体条件，血压降至岁的高血压患者也应长年服用抗高血压药物，根据个体条件，血压降至140160/89 mmHg以下为宜以下为宜;6581岁老年人，血压在岁老年人，血压在160 / 90 mmHg以下时，最以下时，最好不用好不用(byng)降压治疗，此年龄组中降压治疗，此年龄组中70%患者伴随其他脏器病变，血压偏低是卒患者伴随其他脏器病变，血压偏低是

6、卒中的危险因素之一。因此对于血压调控，应该根据患者年龄、卒中危险因素和中的危险因素之一。因此对于血压调控，应该根据患者年龄、卒中危险因素和卒中类型进行调整。卒中类型进行调整。第四页，共二十六页。2.心脏病与卒中心脏病与卒中 房颤与卵圆孔未闭是引起脑栓塞常见心脏病。房颤与卵圆孔未闭是引起脑栓塞常见心脏病。一项有关一项有关TIA和心源性栓塞关系的研究提示，和心源性栓塞关系的研究提示，5年年内内3003例脑卒中患者中有例脑卒中患者中有TIA 505例，其中心源性例，其中心源性因素因素158例，占例，占TIA发病的发病的31.3%。Arnon等对等对2101例老年例老年(lonin)患者进行前瞻性研究

7、，心电图证实有房患者进行前瞻性研究，心电图证实有房颤者颤者283例（例（13%），对房颤者平均随访），对房颤者平均随访42个月，个月，发生脑卒中发生脑卒中131例（例（46%）；无房颤者）；无房颤者1818例，发例，发生脑卒中生脑卒中303例（例（17%），两者间有显著性差异。），两者间有显著性差异。提示房颤是脑卒中的独立危险因素，特别是脑栓塞提示房颤是脑卒中的独立危险因素，特别是脑栓塞的重要危险因素。的重要危险因素。第五页，共二十六页。 3.TIA与卒中与卒中 大约有大约有30%完全性卒中患者发病前有完全性卒中患者发病前有过过TIA史，约史，约30%的的TIA患者迟早要再发患者迟早要再发或发

8、展为完全性卒中。社会应对或发展为完全性卒中。社会应对TIA有足有足够的认识，不但要重视二级预防，在够的认识，不但要重视二级预防，在TIA发病后应尽早就医发病后应尽早就医(ji y)，而且对以社区群体，而且对以社区群体为对象的一级预防更应给予高度重视。为对象的一级预防更应给予高度重视。第六页，共二十六页。 4 .其他其他 糖尿病、高脂血症亦为脑卒中的重要危险因素，糖尿病、高脂血症亦为脑卒中的重要危险因素，此外肥胖、吸烟、酗酒、口服避孕药等均与卒中发此外肥胖、吸烟、酗酒、口服避孕药等均与卒中发病有关，以上这些危险因素均是可以干预的。如我病有关，以上这些危险因素均是可以干预的。如我国七城市国七城市(

9、chngsh)1986 1990年进行的脑卒中危险因素年进行的脑卒中危险因素干预试验，干预社区的脑卒中死亡率下降干预试验，干预社区的脑卒中死亡率下降50%，对，对照社区下降照社区下降15 % （P 130mmHg或或收缩压收缩压22220mmHg，建议谨慎口服较缓和的降血压药物，同时注，建议谨慎口服较缓和的降血压药物，同时注意血压的变化。但以下几种情况应立即进行抗高血压治疗：心绞痛意血压的变化。但以下几种情况应立即进行抗高血压治疗：心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病，但应注意降压不发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病，但应注意降压不可过低。可过低。第十页，共二十六页。1.4

10、控制血糖控制血糖 很多脑卒中患者既往有糖尿病病史。研究发现，脑很多脑卒中患者既往有糖尿病病史。研究发现，脑梗死后高血糖通过促进细胞内酸中毒、细胞外谷氨酸梗死后高血糖通过促进细胞内酸中毒、细胞外谷氨酸聚集、破坏血脑屏障、诱发脑梗死后脑出血等而加重聚集、破坏血脑屏障、诱发脑梗死后脑出血等而加重脑缺血损伤。因此，脑梗死急性期特别是脑梗死发病脑缺血损伤。因此，脑梗死急性期特别是脑梗死发病24小时内应避免静脉输注葡萄糖液体或右旋糖苷注射小时内应避免静脉输注葡萄糖液体或右旋糖苷注射液，应尽量避免应用糖皮质激素。国内外大部分研究液，应尽量避免应用糖皮质激素。国内外大部分研究均建议，将脑梗死急性期患者的血糖控

11、制在均建议，将脑梗死急性期患者的血糖控制在5.5-10mmol/L为宜。高于为宜。高于10mmol/L时时,需立即应用胰岛素需立即应用胰岛素治疗，同时应避免出现低血糖，一旦治疗，同时应避免出现低血糖，一旦(ydn)出现应及时纠出现应及时纠正，过高过低的血糖对缺血性卒中病人都是不利的。正，过高过低的血糖对缺血性卒中病人都是不利的。第十一页，共二十六页。 15 控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 急性缺血性卒中病人周内死亡的常见原因急性缺血性卒中病人周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。缺血性卒中后至是脑水肿和颅内压升高。缺血性卒中后至小时即可发生缺血性脑水肿，一般在发病后小时即可发生

12、缺血性脑水肿，一般在发病后至天达到高峰。因此，急性缺血性卒中患者治至天达到高峰。因此，急性缺血性卒中患者治疗时应限制疗时应限制(xinzh)液体入量，慎用液体入量，慎用5%葡萄糖液。对葡萄糖液。对可能增加颅内压的因素如缺氧，高二氧化碳血症，可能增加颅内压的因素如缺氧，高二氧化碳血症，高热等应及时纠正。甘露醇仍然是目前常用的有高热等应及时纠正。甘露醇仍然是目前常用的有效降低颅内压的药物，甘露醇最好与速尿交替使效降低颅内压的药物，甘露醇最好与速尿交替使用，也可使用果糖甘油。但需密切观察患者的心用，也可使用果糖甘油。但需密切观察患者的心肾功能。肾功能。 第十二页，共二十六页。第十三页，共二十六页。

13、但目前在欧洲，关于但目前在欧洲，关于rt-PA治疗的危险与益处仍存在争论，治疗的危险与益处仍存在争论，因此卒中因此卒中3小时以后不推荐常规静脉给予小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA。专家对溶栓。专家对溶栓治疗的建议为：（治疗的建议为：（1）缺血性卒中后）缺血性卒中后3小时内静脉使用小时内静脉使用rt-PA（0.9mg/kg.最大剂量最大剂量90mg），其中），其中10%剂量一次性注入，剂量一次性注入，其余剂量持续其余剂量持续60分钟注入；（分钟注入；（2）发病）发病(f bng)(f bng)超过超过3小时的急小时的急性缺血性卒中静脉应用性缺血性卒中静脉应用rt-PA治疗疗效较差，对一些基础

14、条治疗疗效较差，对一些基础条件较好的患者中仍可应用，但发病超过件较好的患者中仍可应用，但发病超过6小时或发病时间不小时或发病时间不清楚的患者不使用清楚的患者不使用rt-PA；（；（3）缺血性卒中不适宜静脉应）缺血性卒中不适宜静脉应用链激酶，其他静脉溶栓药物也不宜用于临床；（用链激酶，其他静脉溶栓药物也不宜用于临床；（4）急）急性大脑中动脉梗死性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改变预小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改变预后，在条件较好医疗中心，急性基底动脉梗死亦可用动脉溶栓后，在条件较好医疗中心，急性基底动脉梗死亦可用动脉溶栓治疗。治疗。 第十四页，共二十六页。 3、降纤治疗、降纤治

15、疗 降解血纤维蛋白原，增加纤溶系统活性及抑降解血纤维蛋白原，增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是临床常用的治疗急性缺血性制血栓形成，也是临床常用的治疗急性缺血性卒中的方法。常用的药物包括安克洛酶卒中的方法。常用的药物包括安克洛酶（ancrod）、巴曲酶（）、巴曲酶（batoxobin）及蛇毒降）及蛇毒降纤酶纤酶 (defibrase) 等。安克洛酶的生化作用是将等。安克洛酶的生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低(jingd)纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减少。有研究表明：在缺血性卒中发生少。有研究表

16、明：在缺血性卒中发生3小时内小时内使用此药，可在使用此药，可在6小时内将纤维蛋白原水平降小时内将纤维蛋白原水平降至至1g/L以下，明显改善预后。以下，明显改善预后。第十五页，共二十六页。 4抗凝治疗抗凝治疗 抗凝治疗包括应用肝素和口服抗凝剂。肝素是最常用的抗凝抗凝治疗包括应用肝素和口服抗凝剂。肝素是最常用的抗凝药物，但如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险。药物，但如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险。Leonarli Bee等在观察肝素抗凝治疗脑梗死后继发出血的研究中发现：抗等在观察肝素抗凝治疗脑梗死后继发出血的研究中发现：抗凝治疗继发性出血的发生与大剂量的肝素治疗及重症卒中有关。凝治疗继

17、发性出血的发生与大剂量的肝素治疗及重症卒中有关。 国外关于静脉应用肝素及皮下应用低分子肝素的几项研国外关于静脉应用肝素及皮下应用低分子肝素的几项研究，均未证明肝素治疗的有效性，而且究，均未证明肝素治疗的有效性，而且(r qi)在治疗进展型卒在治疗进展型卒中和防止卒中复发的疗效亦未被确定。但专家建议，在以下中和防止卒中复发的疗效亦未被确定。但专家建议，在以下情况下仍然可使用肝素抗凝：（情况下仍然可使用肝素抗凝：（1）心源性栓塞；（）心源性栓塞；（2）凝血）凝血性疾病；（性疾病；（3）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤；（）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤；（4）有症状）有症状的颅内及颅外动脉狭窄；（的颅内及颅

18、外动脉狭窄；（5）静脉窦血栓形成。）静脉窦血栓形成。第十六页，共二十六页。5血液稀释疗法血液稀释疗法 等容稀释疗法可以降低红细胞比容等容稀释疗法可以降低红细胞比容15%以上，从而降低血液粘滞度，改善以上，从而降低血液粘滞度，改善CBF。但国。但国外多中心、大规模的研究结果证实外多中心、大规模的研究结果证实,该疗法无该疗法无效效,不值得推荐不值得推荐。但我们但我们(w men)(w men)认为如果患者确认为如果患者确有血液粘度过高、血容量不足时，适量应用有血液粘度过高、血容量不足时，适量应用低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐(dextran-40)，羟乙基淀粉羟乙基淀粉注射液等改善患者循环状况注射液

19、等改善患者循环状况,对其是有益的对其是有益的。但应注意该类药物有引起患者脑水肿的可但应注意该类药物有引起患者脑水肿的可能性，同时需密切观察患者的心肾功能。能性，同时需密切观察患者的心肾功能。 第十七页，共二十六页。 6.抗血小板药物抗血小板药物 使用抗血小板聚集药物对缺血性脑血管患者使用抗血小板聚集药物对缺血性脑血管患者(hunzh)是一个基本的治疗是一个基本的治疗方法方法,常用的抗血小板药物是常用的抗血小板药物是Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel（氯吡格雷）（氯吡格雷）等，这些药物能降低血小板聚集和血液粘度等，这些药物能降低血小板聚集和血液粘度,常用于缺血性卒中常

20、用于缺血性卒中(JS)的二级的二级预防。阿司匹林以小剂量为宜，一般使用预防。阿司匹林以小剂量为宜，一般使用50-100mg/d。既往研究认为抗血。既往研究认为抗血小板药物对急性缺血性卒中未显示出明显的疗效，最近的两项随机安慰剂小板药物对急性缺血性卒中未显示出明显的疗效，最近的两项随机安慰剂对照临床结果证实对照临床结果证实(中国急性脑血管病临床研究中国急性脑血管病临床研究AST及国际血管病临床研究及国际血管病临床研究EST)：急性期使用：急性期使用Aspirin160mg/d可减少病死率和复发率。由于血小板活可减少病死率和复发率。由于血小板活化有不同的信号途径化有不同的信号途径,可以联合应用不同

21、的抗血小板药物。现正在进行的神可以联合应用不同的抗血小板药物。现正在进行的神经科领域的经科领域的SPS3计划、计划、MATCH计划就是观察联合应用计划就是观察联合应用Clopidogrel+Aspirin同单用同单用Clopidogrel疗效差异。初期结果表明，在预防疗效差异。初期结果表明，在预防小的皮质下梗死、症状性腔隙性脑梗死、小的皮质下梗死、症状性腔隙性脑梗死、TIA发作等疗效方面，前者优于发作等疗效方面，前者优于后者。但有关抗血小板制剂的联合用药问题还需做进一步的大量临床观察。后者。但有关抗血小板制剂的联合用药问题还需做进一步的大量临床观察。第十八页，共二十六页。 7.神经保护剂神经保

22、护剂神经元保护旨在通过药物或其他手段减少缺血脑细胞坏死，挽救缺血半暗带的神经元保护旨在通过药物或其他手段减少缺血脑细胞坏死，挽救缺血半暗带的神经元，防止缺血半暗带神经元的凋亡，促进后期神经元功能恢复，从而达到治疗神经元，防止缺血半暗带神经元的凋亡，促进后期神经元功能恢复，从而达到治疗目的。同时也可用于高危患者的预防。目前临床应用的神经保护剂有许多种，包括目的。同时也可用于高危患者的预防。目前临床应用的神经保护剂有许多种，包括氧自由基清除剂、钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经生长因子、抗细胞间氧自由基清除剂、钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经生长因子、抗细胞间粘附因子、钠通道拮抗剂、粘附

23、因子、钠通道拮抗剂、GABA增强剂等。但是几乎所有的神经保护剂都有一个增强剂等。但是几乎所有的神经保护剂都有一个共同共同(gngtng)的特点：动物试验有效，临床效果不明显。最主要的原因可能是动物实的特点：动物试验有效，临床效果不明显。最主要的原因可能是动物实验和人体存在巨大差异；另外缺血机制的复杂性也可能导致使用阻断单一环节的药验和人体存在巨大差异；另外缺血机制的复杂性也可能导致使用阻断单一环节的药物都不能奏效。日本自物都不能奏效。日本自2001年起采取联合应用自由基清除剂与溶栓药物的新的治疗年起采取联合应用自由基清除剂与溶栓药物的新的治疗方法的研究，目前研究仍在继续。因此，在寻找和开发新的

24、缺血神经保护剂的同时，方法的研究，目前研究仍在继续。因此，在寻找和开发新的缺血神经保护剂的同时，可将已有的神经保护剂联合应用，使各种神经保护剂产生互补作用，即所谓的鸡尾可将已有的神经保护剂联合应用，使各种神经保护剂产生互补作用，即所谓的鸡尾酒疗法（酒疗法（Cocktail）。联合使用目前的神经保护剂可能会取得更好效果，这也是目）。联合使用目前的神经保护剂可能会取得更好效果，这也是目前最为现实的方案。前最为现实的方案。第十九页，共二十六页。第二十页，共二十六页。 9神经康复神经康复 神经系统疾病和损伤通常导致神经结构损害、神经功能缺神经系统疾病和损伤通常导致神经结构损害、神经功能缺失，影响患者的

25、躯体活动、语言功能和智能。神经康复的目失，影响患者的躯体活动、语言功能和智能。神经康复的目的是采用训练为主的多种有效措施加速康复进程，减少疾病的是采用训练为主的多种有效措施加速康复进程，减少疾病和损伤所致的残疾的程度，并获得较好的生活质量。和损伤所致的残疾的程度，并获得较好的生活质量。 神经康复是发病后立即针对患者的具体情况，制定的个体化综神经康复是发病后立即针对患者的具体情况，制定的个体化综合治疗方案的一部分，而不是急性期后或恢复期才进行的与药物合治疗方案的一部分，而不是急性期后或恢复期才进行的与药物及其他治疗完全脱节的治疗措施。其原理主要是：（及其他治疗完全脱节的治疗措施。其原理主要是：（

26、1）中枢神经）中枢神经系统具有很强的可塑性，损伤后会产生一系列变异和适应过系统具有很强的可塑性，损伤后会产生一系列变异和适应过程，最重要的是代偿机制。（程，最重要的是代偿机制。（2）中枢神经系统细胞元轴突再）中枢神经系统细胞元轴突再生、树突侧枝出芽及突触阈值生、树突侧枝出芽及突触阈值(y zh)(y zh)改变，发挥储备或休眠状态改变，发挥储备或休眠状态的神经功能，调整神经元的兴奋性，重建神经功能网络，实现的神经功能，调整神经元的兴奋性，重建神经功能网络，实现功能重组，达到功能重塑的作用。功能重组，达到功能重塑的作用。 第二十一页，共二十六页。 其主要方法有：其主要方法有： 9.1. 物理治疗

27、物理治疗 物理治疗是一种有成熟理论基础并广泛应用于临床的动物理治疗是一种有成熟理论基础并广泛应用于临床的动力学治疗方法，旨在保存、重建和恢复机体的最佳功能。包括：力学治疗方法，旨在保存、重建和恢复机体的最佳功能。包括：治疗治疗练习：如被动运动、主动运动、抗阻力运动、平衡与协调训练等；练习：如被动运动、主动运动、抗阻力运动、平衡与协调训练等；功能功能训练：如生活自理、家务、社交及工作能力；训练：如生活自理、家务、社交及工作能力；手法治疗技术：如按摩、手法治疗技术：如按摩、被动关节活动等；被动关节活动等；矫形；矫形；电疗；电疗；理疗和器械治疗：如超声治疗、水理疗和器械治疗：如超声治疗、水疗、热疗、氧疗等。疗、热疗、氧疗等。 9.2. 作业治疗作业治疗 作业治疗是由作业治疗师为患者提供作业治疗是由作业治疗师为患者提供(tgng