恶性心律失常赵友民主任医师课件

1、恶性心律失常赵友民主任医师恶性( xng)心律失常 郑州人民医院 心血管内科(nik)一病区 赵友民 主任医师 心内科主任第一页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师 心律失常概论心律失常概论 类型类型 病因病因 临床表现及心电图特征临床表现及心电图特征 恶性恶性( xng)心律失常的处理原则心律失常的处理原则 恶性室性心律失常的急诊治疗恶性室性心律失常的急诊治疗 临床意义临床意义第二页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心律失常(xn l sh chn)概论 正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后(zuhu)抵达心室。第三页

2、，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心脏(xnzng)生理 Cardiac Physiology第四页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师常规常规(chnggu)心电图的波形组成和测量示意图心电图的波形组成和测量示意图第五页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心电图各波段的组成心电图各波段的组成(z chn)与命名与命名 P波：波： 心房除极心房除极 QRS波群：波群： 心室除极心室除极 PR段：段： 房室传导房室传导(chundo)时间时间 ST段与段与T波：心室复极的缓慢期与快速期波：心室复极的缓慢期与快速期第六页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师正常(zhngc

3、hng)心律的心电图表现 P波符合窦性P波的诊断(zhndun)标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。 P波的频率为60100bpm。 PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。 双侧心室同步除极，QRS时间0.12s)，ST-T波与波与QRS波群波群主波的方向相反；主波的方向相反；3、心室率为、心室率为150-200bpm，（，（100-250）节律可略不规则节律可略不规则 4、心房独立、心房独立活动与活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；波群无固定关系，形成房室分离； 5、可有心室夺获、室性融合波；、可有心室夺获、室性融合波；6、

4、通常发作、通常发作突然开始。突然开始。第三十三页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第三十四页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第三十五页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第三十六页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第三十七页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第三十八页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端(jindun)扭转型室速（TdP）临床特点：临床特点： 1、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室早（早（RonT）诱发，诱发，

5、QRS波群的振幅与波峰呈周波群的振幅与波峰呈周期性改变，每约连续出现期性改变，每约连续出现3-10个同类的波之后个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧就会发生扭转，翻向对侧 ，宛如围绕，宛如围绕(wiro)等电等电位线连续扭转；位线连续扭转；2、频率、频率200-250次次/分；分；3、典、典型者多伴有型者多伴有QT间期延长，通常超过间期延长，通常超过0.5S。第三十九页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端(jindun)扭转型室速（TdP） 其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易慢、心室复极不一致引起。常反复

6、发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因 为为各种原因所致的各种原因所致的QT间期延长综合征、严重间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因(p l k yn)酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。钾、低镁）。第四十页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端(jindun)扭转型室速（TdP）扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转度翻转(

7、fn zhun)变化变化频率常频率常200次次/分分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤第四十一页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第四十二页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第四十三页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第四十四页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心室扑动心室颤动(VF.Ff) （一）临床特点：（一）临床特点： 心室扑动与颤动是急诊心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命处理不当可使患者在短时间内致命(zhmng)，

8、故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。表现。第四十五页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心室扑动心室颤动(VF.Ff) （二）心电图特点：（二）心电图特点： 1. 心室扑动心室扑动 无正常无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅大振幅(zhnf)波动，频率多在波动，频率多在200-250次次/分，分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者的前奏。室扑与室

9、速的辨认在于后者 QRS与与T波能分开，波间有等电位线且波能分开，波间有等电位线且QRS时限时限不如室扑宽不如室扑宽第四十六页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心室扑动心室颤动(VF.Ff) 2. 心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率极不匀齐的快速频率 波形，频率多在波形，频率多在250500次次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型分。根据室颤波振幅可分为粗颤型 （室颤波（室颤波幅幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅和细颤型（室颤波幅0.2mV预示预示病人存活机会极小，往往病人存活机会极小，往往(wngwng)是临终改变。室是临终改

10、变。室颤与室扑的识别在于前者波形颤与室扑的识别在于前者波形 及节律完全不规及节律完全不规则，且电压较小。则，且电压较小。第四十七页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师心室扑动心室颤动(VF.Ff)心室扑动与颤动心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波相对规则的心室扑动波频率为频率为150-300（通常在通常在200次次/分以上分以上）次）次/分分若出现大小、形态、距离不等的波及为室若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率颤波，频率200-500次次/分；此为最严重分；此为最严重(ynzhng)的心律失常；的心律失常；第四十

11、八页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第四十九页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第五十页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第五十一页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第五十二页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师严重的缓慢(hunmn)型心律失常（一）分型：（一）分型： 急性窦房结功能不全急性窦房结功能不全 窦房阻滞窦房阻滞 度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞(z zh) 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。第五十三页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师严重的缓慢(hunmn)型心律失常 临床表现：这类心律失常往往对患者

12、血流临床表现：这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、力、 胸闷、心悸、黑蒙，有可能胸闷、心悸、黑蒙，有可能(knng)发生发生阿斯综合征，甚至猝死。阿斯综合征，甚至猝死。 体征体征 ：II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（搏脱落，或心率缓慢（30-40次次/分），第一分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。心音强弱不等，偶闻大炮音。第五十四页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师窦性停搏窦性停搏或窦性静止窦性停搏或窦性静止较长时间无较长时间无P波出现（或波出现（或P和和QRS波均不出现

13、）波均不出现）长的长的P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期无倍数间期无倍数(bish)关关系系第五十五页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师第五十六页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师病态(bngti)窦房结综合征 非药物所致的持续而显著的心动过缓（95%，一线治疗，一线治疗第八十二页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师阵发性室性心动过速急救(jji)处理 应做紧急处理，争取在最短时间内控制应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗发作，在选用抗 心律失常药物的同时，心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，应做好直流电同步复律的准备， 伴有休伴有休

14、克者应予抗休克及必要的病因克者应予抗休克及必要的病因(bngyn)治疗。治疗。第八十三页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师阵发性室性心动过速急救(jji)处理 药物药物 1. 利多卡因利多卡因 50-100mg静注，静注，1-2分钟注完，分钟注完，必要时必要时5-10分钟后再给分钟后再给 50mg，直至心律直至心律(xn l)转复或在总量达转复或在总量达300mg为止，有效后以为止，有效后以1-4mg/min 的速度静脉滴注的速度静脉滴注24-48小时。小时。 2. 普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平） 以以1.0-1.5mg/min静静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心脉滴注维持。

15、禁忌证有重度心衰、严重心 动动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。第八十四页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师阵发性室性心动过速急救(jji)处理 3. 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 100mg静注（静注（3-5分钟内），每隔分钟内），每隔5-10分钟重复分钟重复1次，直至心律次，直至心律 失常被控制或总量达失常被控制或总量达1000mg，有效后以有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉滴注维持。在 静脉静脉应用过程中，如出现血压应用过程中，如出现血压(xuy)下降应立即停止注射。下降应立即停止注射。 4. 胺碘酮胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以稀释后

16、缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体加入液体100ml中于中于 30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。 主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。第八十五页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师阵发性室性心动过速急救(jji)处理 5. 苯妥英钠苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用毒患者。可用100-250mg加入注射加入注射 用水用水20-40ml中缓慢静注（中缓慢静注（5分钟以上），必分钟以上），必要时要时10分钟后可重复分钟后可

17、重复 静注静注100mg，总量总量2小时内不宜超过小时内不宜超过500mg，一日量不超过一日量不超过1000mg。 禁忌证有低血压、高度房室传禁忌证有低血压、高度房室传导导(chundo)阻滞（洋地黄中毒例外）、严重阻滞（洋地黄中毒例外）、严重 心心动过缓等。动过缓等。第八十六页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师阵发性室性心动过速急救(jji)处理 6. 溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要分钟），必要 时隔时隔15-30分钟重复应用。主要副分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐作用有恶心、呕吐(u t)、 严重低血压。禁忌证为严重低血压。

18、禁忌证为严重心衰、休克等。严重心衰、休克等。 第八十七页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师阵发性室性心动过速急救(jji)处理 7.电复律电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效治疗无效 以及室速持续时间超过以及室速持续时间超过2小时者有指征小时者有指征应用同步直流电应用同步直流电 复律，能量一般复律，能量一般(ybn)为为100-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，量， 转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，预防复发， 洋地黄引起的室速药物

19、无效时宜用洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。低能量电复律。第八十八页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端(jindun)扭转型室速急救处理 1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式常用氯化钾静脉滴注方式(fngsh)给予；镁可激给予；镁可激活活 细胞膜上细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予心肌代谢等，予2g硫硫 酸镁稀释后缓慢静注，

20、酸镁稀释后缓慢静注，继以继以8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无持续静滴，即使血镁正常亦无妨。妨。第八十九页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端扭转(nizhun)型室速急救处理 1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活 细胞膜细胞膜上上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予，予2g硫硫

21、酸镁稀释酸镁稀释(xsh)后缓慢静注，继以后缓慢静注，继以8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。持续静滴，即使血镁正常亦无妨。第九十页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端(jindun)扭转型室速急救处理 （2） 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在，使心室率维持在90-110 次次/min之间。应用异丙肾上腺素之间。应用异丙肾上腺素可缩短可缩短QT间期及提高间期及提高(t go)基础心率，基础心率， 使心室复极差异缩小，使心室复极差异缩小，有利于控制有利于控制TdP的发作。的发作。 （3）TdP发作时，可试用

22、发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和和III类抗心律失常药类抗心律失常药 （2） 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在量，使心室率维持在90-110 次次/min之间。应用异丙肾上之间。应用异丙肾上腺素可缩短腺素可缩短QT间期及提高基础心率，间期及提高基础心率， 使心室复极差异缩小，使心室复极差异缩小，有利于控制有利于控制TdP的发作。的发作。 （3）TdP发作时，可试用发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥

23、英钠，但禁用苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和和III类抗心律失常药类抗心律失常药第九十一页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师 （4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向治，有室颤倾向(qngxing)者，者， 可用低能量电复律可用低能量电复律。 （5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有阻滞者，药物应用有 矛盾，宜安装永久调搏矛盾，宜安装永久调搏器。器。尖端扭转型室速急救(jji)处理第九十二页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端扭转(nizhun)型室速急救处理 2.对属先天性病因者

24、（肾上腺素能依赖性对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP） （1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔洛尔25-50mg，日日2-3次次 口服或普蔡洛尔口服或普蔡洛尔10-30 mg，日日3次口服。次口服。阻滞剂可使心率阻滞剂可使心率减慢，减慢， QT间期因此延长，但间期因此延长，但QTc可能缩短可能缩短。治疗效果。治疗效果(xiogu)以长期随访不再有以长期随访不再有 晕厥发晕厥发作来衡量，而作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。间期可能并不明显缩短。 第九十三页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师尖端(jindun)扭转型室速急救处理 （2）对上述药物治

25、疗无效的持续性发作者）对上述药物治疗无效的持续性发作者(zuzh)可采用直流电复律或安可采用直流电复律或安 装永久性起搏装永久性起搏器。器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和，禁用延长心室复极和 儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物第九十四页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师VF急救(jji)处理 急救处理急救处理 1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量，能量 从从200-360焦耳进行焦耳进行(jnxng)电除颤，若电除颤，若室颤波甚细，可静脉注室颤波甚细，可静脉注 射肾上腺素射肾上腺素1

26、-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。使室颤波变粗，有利于除颤成功。第九十五页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师VF急救(jji)处理 2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或下或1 分钟之内，应立即单手叩击心前区，分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏并实施心肺复苏 术之基本生命支持；同时术之基本生命支持；同时也可使用药物也可使用药物(yow)除颤，但效果除颤，但效果 不及电转复不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。快捷和确切，用药方法同室速的处理。第九十六页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师预激合并(hbng)房颤急救

27、处理 1、药物：、药物： c类和类和类药物如普罗类药物如普罗(p lu)帕酮（帕酮（1.0-1.5mg/kg静静注，注，20分钟后可重复）分钟后可重复） 、氯卡尼和胺碘酮（、氯卡尼和胺碘酮（5-10mg/kg稀释后缓慢稀释后缓慢 静注）等。其中静注）等。其中 普罗帕酮抗心律普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴 快速快速心律失常的首选药物。心律失常的首选药物。 普萘洛尔、普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，洋地常无效或可使病情加重而不用，洋地 黄黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前缩短旁路有效不应期，应禁用；维

28、拉帕米也因加速旁路前传和传和 诱发室颤而禁用诱发室颤而禁用。第九十七页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师预激合并(hbng)房颤急救处理 2 直流电复律直流电复律 是紧急是紧急(jnj)处理预激综合征处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效伴任何类型的快速性心律失常最有效 的措的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效律，对药物疗效 不佳或缺乏有效药物时，不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选亦可用电复律，电击能量一般选100-150 焦耳。焦耳。第九十八页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师缓慢(hunmn)

29、型恶性心律失常急救处理 缓慢型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常 1 药物治疗药物治疗 （1） 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min 静脉滴注，控制滴速使心室率维持静脉滴注，控制滴速使心室率维持在在60次次/分左右，该药适用于任何部位的房室分左右，该药适用于任何部位的房室(fn sh)传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌痛、急性心肌 梗死或心衰者慎用或禁用。梗死或心衰者慎用或禁用。第九十九页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师缓慢型恶性心律失常急救(jji)

30、处理 （2）阿托品）阿托品 予予1-2mg加入加入250-500ml液体中静脉滴注液体中静脉滴注，也可以，也可以(ky)1mg静脉注射。临床主要用于迷走神经静脉注射。临床主要用于迷走神经张力过高引张力过高引 起的心动过缓及各种原因引起的房室传起的心动过缓及各种原因引起的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。第一百页，共一百零六页。恶性心律失常赵友民主任医师缓慢型恶性心律失常(xn l sh chn)急救处理 （3）糖皮质激素）糖皮质激素 地塞米松地塞米松10-20mg静脉静脉滴注，用于急性窦房结功能不全或急滴注，用于急性窦房结功能不全或急 性房性房室传导阻滞，有利于病变的恢复。室传导阻滞，有利于病变的恢复。 （4）碱性药物）碱性药物(yow)（碳酸氢钠或乳酸钠）（碳酸氢钠或乳酸钠） 有改善心肌细胞应