PBL案例冠心病PPT学习教案

1、会计学1PBL案例冠心病案例冠心病v 冠脉循环 1. 冠脉血流的特点 路径短、流速快、压力高 血流量大、摄氧率高 血流量有明显时相性 舒张期血压和时相第1页/共47页2. 冠脉血流量的调节 心肌代谢水平 成正比 *（腺苷，H+，CO2，乳酸）神经调节 迷走神经（+） 直接 冠脉舒张 间接 心肌代谢 冠脉收缩 交感神经（+） 直接 冠脉收缩 间接 心肌代谢 冠脉舒张激素调节 NA，Adr，T3、T4 第2页/共47页第3页/共47页【冠心病流行病学】 1. 年龄：40岁以后 2. 性别：男女 3. 职业：脑力劳动者多 4. 发病率U. S我国占人口死亡人数1/31/2占心脏病死亡人数5070%占

2、心脏病死亡人数1020%北京、天津、大庆为高广东、广西、四川较低近年有增多趋势第4页/共47页【病因及发病机制】病因尚未完全确定，目前认为是多种因素所致的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽高龄：每增长10岁，增高13倍；高血脂：血浆脂蛋白或脂质组成成分异常；高血压：收缩压120130mmHg，40% 收缩压140149mmHg，倍高血糖抽烟：患病2倍 ；死亡危险21%其他：遗传因素；性别；体力活动减少等。第5页/共47页富含平滑肌细胞的厚纤维帽稳定的动脉粥样硬化斑块第6页/共47页冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart

3、 disease）第7页/共47页第8页/共47页第9页/共47页【病因和发病机制】1.病因 冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠状动脉炎 心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 原发性肥厚性心肌病 其他：梅毒性主动脉炎、高血压等第10页/共47页诱因和加重因素：劳累过度、情绪激动、运动、心动过速等。第11页/共47页疼痛的产生原因：缺血缺氧，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏自主神经的传入神经末梢，经T1-5及相应脊髓段传至大脑，产生痛觉，反映在与自主神经传入水平相同脊髓节段的脊神经所分布的皮肤区域。第12页/共47页（3）放射性 左肩、左臂内侧达无名指和小

4、指、或至颈、咽、下颌部。（1）部位 主要在胸骨体上、中段后或心前区。（2）性质 “四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。发作时患者被迫停止正在进行的活动。第13页/共47页第14页/共47页第15页/共47页冠状动脉造影的方法第16页/共47页正常冠状动脉造影冠状动脉病变造影第17页/共47页2. 分型诊断（1）稳定型心绞痛定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致第18页/共4

5、7页（2）不稳定型心绞痛定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。包括初发的心绞痛（1个月内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发）、逐渐加重的心绞痛（稳定性心绞痛，1个月内加重）、变异型心绞痛。机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛所致。变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化。第19页/共47页I级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生心绞痛；II级：一般体力活动轻度受限，快走、饭后、寒冷或顶风逆行、精

6、神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，或登楼一层即引起心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。3. 稳定型心绞痛严重程度分级第20页/共47页(1)急性心肌梗塞(2)其他疾病引起的心绞痛(3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌肉、椎体性疾病等引起胸痛(4)心脏神经症4. 鉴别诊断第21页/共47页第22页/共47页- 积极防治高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高胆固醇血症、贫血、甲亢等疾病，从各年龄人群上来预防冠状动脉病的发生。- 消除焦虑、紧张、恐惧和不安等负性心理因素。第23页/

7、共47页2. 药物治疗五类药物（1）硝酸酯类：硝酸甘油；消心痛（硝酸异山梨醇酯）（2）：美托洛尔；普萘洛尔；（3）维拉帕米(异搏定) ；硝苯地平(心痛定) （4）：阿司匹林(ASA)（5） 第24页/共47页 中药 复方血栓通、活心丹(九龙丹)、心宝、日本救心、地奥心血康、熊胆救心丹、血栓心脉宁、舒心口服液、松液血脉康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。第25页/共47页 治疗药物的选择(1)稳定型心绞痛控制发作和快速预防，应首选硝酸甘油舌下含服，对单用硝酸甘油疗效不佳且发作频繁者，在无禁忌症的前提下，可与受体阻断药合用或改用受体阻断药。对合用后仍不能达到满意疗效者，再加用硝苯吡啶。第26页/

8、共47页慢性稳定性心绞痛的维持治疗可选用长效硝酸酯、钙通道阻滞药和受体阻滞药。对血压正常者，长效硝酸酯类较为合适。 对高血压病人，选用一种长效钙通道阻滞药或受体阻断药较为合适。对有持续高血压、窦性心动过缓、房室结功能障碍者，可选缓释硝苯地平或长效二氢吡啶。第27页/共47页(2)不稳定型心绞痛 这类病人常因动脉粥样硬化斑块的断裂、剥离和血小板聚集发生冠脉血栓栓塞。因此，对大多数病人可静脉注射肝素，另外，阿斯匹林也可通过抑制环氧酶，减少TXA2的生成，抑制血栓形成，减少这类病人心肌梗塞的发生率。除了肝素和阿斯匹林外，也可用硝酸甘油和受体阻断药作抗缺血治疗，对顽固性病人也应加用钙通道阻滞药，此外还

9、应给予调脂治疗。不主张溶栓高危患者主张积极早期有创治疗（介入）第28页/共47页(3)变异型心绞痛 这类心绞痛因多由冠脉痉挛所致，故硝酸酯类和钙通道阻滞药，更能有效地缓解和消除心肌缺血性发作。第29页/共47页第30页/共47页1. 触发病因（情况）（1）管腔内血栓形成、斑块破溃、出血、持续痉挛；（2）冠脉灌流量锐减：休克、出血、脱水、手术、严重心律失常等；（3）冠脉血供明显不足：重活、情绪激动、血压剧升等。第31页/共47页 2. 发病机制第32页/共47页第33页/共47页与MI的大小、部位、侧支循环情况密切相关。发生率(50-81.2%)发生时间：MI发病前数天-数周1先兆第34页/共4

10、7页第35页/共47页 部分病人（25%45%）：无痛性MI。常见于 合并严重心律失常、心衰或低血压、休克。 老年人或严重高危状态；糖尿病；术后AMI；多次AMI第36页/共47页（4）心律失常 多数病人（75-95%）有此情况出现，一般出现在起病后12周内。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。以室性心律失常多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见。第37页/共47页发生率：20%左右；发生时间：AMI后数天-1周内；原因： 低血压：疼痛、窦缓、血容量不足、使用血管扩张剂不当、右室梗塞(30-50%) 休克：MI面积40%，神经反射、乳头肌断裂，室间隔穿孔 心排血量急剧下降，死亡率80-95%。第3

11、8页/共47页表现-心源性休克：1)SP10.67KPa(80mmHg) ，持续30min-1h以上2)外周灌注不足表现： a.烦躁不安或神志迟钝； b.面色苍白、皮肤湿冷，大汗淋漓，未梢发绀； c.脉(搏)细而快； d.尿量减少(每h20ml)； e.高乳酸血症；第39页/共47页（2）血压 除超急期血压可增高外，几乎所有患者的血压均较梗死前降低。多数病人不能恢复至梗死前。（3）其他 各种心律失常等。第40页/共47页第41页/共47页 血清酶 升高时间 高峰时间 持续时间肌红蛋白 2h 12h 12d肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d 肌钙蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6